EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE AFATINIBE - USO DOMICILIAR – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ADENOCARCINOMA DE PULMÃO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758887-89.2022.8.18.0000 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 24/05/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758887-89.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: GOETHE ROMMEL MARTINS COELHO

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE AFATINIBE - USO DOMICILIAR – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ADENOCARCINOMA DE PULMÃO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO

 

RELATÓRIO

 

 

RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA (Processo nº 0832040-60.2021.8.18.0140 – 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI) ajuizada por GOETHE ROMMEL MARTINS COELHO, JACQUELINE MARIA ASSUNÇÃO COELHO ora agravadas.

O d. Magistrado a quo, através da decisão monocrática assim se pronunciou:

“(…) Nesta senda,tendo sido demonstrado a probabilidade do direito e, da mesma forma o perigo de dano caso a tutela de urgência não seja deferida, no reflexo das ponderações sobreditas, demonstrados os requisitos do artigo 300 c/c art. 497 do CPC, defiro a Tutela Provisória de Urgência, inaudita altera pars determinando que as Requeridas mantenham o plano de saúde dos Autores e seus dependentes, em todos os seus termos, sem qualquer espécie de limitação, de qualquer natureza, garantindo, inclusive, a continuidade do tratamento do 1º Requerente, com a cobertura para o procedimento agendado para o dia 16 de setembro de 2021 e dos demais que se fizerem necessários, sob pena de multa diária de R$1.000,00(mil reais) até o limite de R$100.000,00(cem mil reais) em caso de descumprimento, até ulterior decisão.”

Em razões recursais, a parte agravante argumentou que a ANS emitiu o Parecer Técnico nº 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, em anexo, destacando sobre as coberturas de medicamentos, corroborando com o entendimento até aqui exposto, qual seja a vedação para fornecimento de medicamento para uso domiciliar. Aduz também que a onerosidade excessiva atribuída ao plano de saúde prejudica, inclusive, a coletividade, por haver desfalques desnecessários e desarrazoados de um fundo comum. Requereu, ao final, o provimento deste recurso, com a total reforma da decisão agravada.

O agravado apresentou contrarrazões requerendo o improvimento deste agravo.

É o relatório.

 

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

O DESEMBARGADOR HAROLDO OLIVEIRA REHEM (Votando): Eminentes julgadores, conheço deste Agravo de Instrumento, haja vista ser o mesmo tempestivo e atender a todos os requisitos da sua admissibilidade.

Extrai-se dos autos que a decisão interlocutória atacada deferiu a liminar requerida pelas partes agravadas, por ter o juízo de primeiro grau entendido estarem presentes os requisitos para sua concessão.

Convém ressaltar que, no que se refere aos planos de saúde coletivos, o col. STJ consolidou o entendimento de que “falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei 9.656/1998, a depender da hipótese, desde que assumam o seu pagamento integral” (REsp 1.871.326/RS, julgado em 01/09/2020, DJe 09/09/2020).

No caso em tela, embora a Lei 9556/1998 preveja o prazo máximo de 24(vinte e quatro) meses da permanência dos dependentes após o falecimento do titular, verifico que o os autores permaneceram no plano por mais de 09(nove) anos do óbito do titular, o que, em uma análise inicial, demonstram a probabilidade do direito alegado pela autora.

A tutela de urgência antecipada foi concedida porque, em cognição sumária inicial, o autor, ora agravado, comprovou a existência de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado entre as partes, fundamentando sua decisão por existir previsão de cobertura para a doença que o paciente apresenta, se mostra justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado, bem como, que restou comprovado ainda, que o uso do referido medicamento é absolutamente necessário para o seu tratamento.

Na hipótese dos autos, verifico que a probabilidade do direito do autor/agravado restou demonstrada nos autos, visto que possui contrato de plano de saúde em vigência com a ré, ora agravante, sendo certo que a cobertura contratual do medicamento, ainda que para uso em ambiente domiciliar, deve ser obrigatória em razão do seu caráter indispensável ao tratamento prescrito pelo médico assistente. O referido contrato está sob à égide do CDC, razão pela qual, suas cláusulas devem ser analisadas à luz do disposto no art. 51, § 1.º, inciso II, do referido diploma legal, que dispõe serem abusivas as cláusulas que ameacem o próprio objeto do contrato, com restrições a direitos ou obrigações fundamentais à sua efetiva execução.

No laudo médico acostado aos autos, verifica-se que o medicamento foi prescrito pelo médico que lhe acompanha, demonstrando a necessidade do tratamento pleiteado.

Ademais, a jurisprudência majoritária do col. STJ é no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual incumbe, tão somente, ao médico que assiste ao autor/agravado avaliar o melhor tratamento para a patologia que a acomete. Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).

3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

5. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório.

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.590.645/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2021, DJe de 18/6/2021)”

A recusa da agravante em dar cobertura às despesas com o tratamento supra aludido se afigura, a princípio, abusiva e ilegal, considerando que está recomendado por médico e vinculado a doença coberta pelo contrato. Noutras palavras, se o tratamento está coberto pelo contrato de seguro saúde, não é razoável que haja limitação do uso dos medicamentos prescritos por especialistas com o objetivo de restabelecer a saúde do paciente.

Além disso, e também a princípio, a postura da agravante está em afronta a preceito contido no Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV, já que restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio contratual (idem, artigo 51, § I, II). Por força do artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, que se aplica à espécie, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que implicarem limitação do direito do consumidor, deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

O art. 47 do mesmo diploma legal, que dispõe sobre proteção contratual, estabelece que as cláusulas serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (Luiz Antonio Rizzatto Nunes, Código de Defesa do Consumidor e sua interpretação jurisprudencial, 2a ed., pág. 37).

Aliás, inexiste razão plausível para que a seguradora, contratualmente responsável pelos medicamentos a serem ministrados no paciente internado, assim também não o seja, na hipótese desses medicamentos serem ministrados no ambiente domiciliar, em que demanda gastos notadamente menores à seguradora e enseja, certamente, uma melhor recuperação do paciente. De qualquer forma, a discussão sobre a exclusão contratual para medicação de uso domiciliar, em última análise, diz respeito ao mérito e será devidamente analisada quando do seu julgamento.

Havendo prescrição médica, descabida qualquer discussão acerca de sua adequação. Não é razoável que a ré, na qualidade de operadora de planos de saúde, questione acerca da adequação, ou não, do tratamento indicado pelo médico.

Não bastasse, na espécie, também se verifica o requisito legal do risco de dano, consubstanciado no fato de que a ausência de tratamento adequado ao paciente pode causar-lhe sérios prejuízos à sua saúde e até mesmo à sua vida, bens os quais não podem ser comparados ao receio da agravante em suportar eventual dano material, pela impossibilidade de reaver os valores desembolsados com a cobertura das despesas para o tratamento.

Ressalta-se que não há que se falar em irreversibilidade da medida, uma vez que, caso esta última venha a ser revertida quando da prolação da sentença nos autos de origem, poderá a agravante buscar o ressarcimento das despesas havidas com a disponibilização do referido tratamento ao agravado.

Assim, deve-se prestigiar a magnitude do bem da vida, que supera o interesse econômico, razão pela qual a r. decisão recorrida está correta e deve ser mantida por seus próprios fundamentos, além dos aqui acrescidos.

Dessa forma, verifica-se que a agravante não trouxe nenhum argumento capaz de modificar a decisão agravada, devendo, portanto, ser mantida a decisão agravada.

Diante do exposto, VOTO pelo CONHECIMENTO e IMPROVIMENTO DO RECURSO, mantendo a decisão a quo em todos os seus termos.

É o voto.

 

Teresina, 24/05/2024