CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO “HOME CARE”. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PREVISÃO EM LISTA DA ANS. DESNECESSIDADE. COBERTURA CONTRATUAL DE DOENÇAS, NÃO DE TRATAMENTOS. INDICAÇÃO DO MÉDICO. ABRANGÊNCIA TERRITORIAL DO PLANO CONTRATADO. MITIGAÇÃO DO PACTA SUNT SERVANDA. PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO FIXAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se fixou no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer quais doenças estão acobertadas, não é possível a limitação quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes: AgRg no REsp 1547168/SP; AgRg no AREsp 345.433/PR. 2. Não é justificável a recusa de tratamento, pelo plano de saúde, sob a alegação que não consta na lista de tratamentos obrigatórios, elaborada pela ANS, porquanto há muito a jurisprudência pátria se posicionou no sentido de se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1036187/PE e AgRg no AREsp 708.082/DF. 3. O art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, ao prever a necessidade do contrato de plano de saúde estabelecer os “eventos cobertos e excluídos”, refere-se às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos respectivos. 4. A Corte Superior também entende que compete ao médico do paciente, e não ao plano de saúde, apontar qual o tratamento mais indicado para o caso concreto. Precedentes: REsp 1053810/SP; AgInt no AREsp 1018057/CE. 5. No que concerne à limitação da abrangência territorial, restando evidenciada a necessidade de home care, e observado o delicado estado de saúde da autora, idosa, imprescindível a mitigação do pacta sunt servanda, afastando-se a limitação contratual imposta, de forma a não violar o princípio da dignidade da pessoa humana, e preservar o direito à saúde 6. Somente é cabível a fixação de honorários recursais se houve “condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso” (STJ, AgInt nos EREsp 1539725/DF, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 9/8/2017, DJe 19/10/2017), o que não é caso. 7. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0756558-70.2023.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara de Direito Público - Data 26/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara de Direito Público

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0756558-70.2023.8.18.0000

Agravante: INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO MUNICÍPIO DE TERESINA - IPMT

Advogado: Talmy Tercio Ribeiro Da Silva Júnior (OAB/PI nº 6170) e Outra

Agravada: MARIA ROSILENE LOPES REGO

Advogado: Gilvan Castelo Branco Oliveira Júnior (OAB/PI nº 15273)

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO “HOME CARE”. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PREVISÃO EM LISTA DA ANS. DESNECESSIDADE. COBERTURA CONTRATUAL DE DOENÇAS, NÃO DE TRATAMENTOS. INDICAÇÃO DO MÉDICO. ABRANGÊNCIA TERRITORIAL DO PLANO CONTRATADO. MITIGAÇÃO DO PACTA SUNT SERVANDA. PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO FIXAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se fixou no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer quais doenças estão acobertadas, não é possível a limitação quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes:  AgRg no REsp 1547168/SP; AgRg no AREsp 345.433/PR.

2. Não é justificável a recusa de tratamento, pelo plano de saúde, sob a alegação que não consta na lista de tratamentos obrigatórios, elaborada pela ANS, porquanto há muito a jurisprudência pátria se posicionou no sentido de se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1036187/PE e AgRg no AREsp 708.082/DF. 

3. O art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, ao prever a necessidade do contrato de plano de saúde estabelecer os “eventos cobertos e excluídos”, refere-se às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos respectivos.  

4. A Corte Superior também entende que compete ao médico do paciente, e não ao plano de saúde, apontar qual o tratamento mais indicado para o caso concreto. Precedentes: REsp 1053810/SP;  AgInt no AREsp 1018057/CE.

5. No que concerne à limitação da abrangência territorial, restando evidenciada a necessidade de home care, e observado o delicado estado de saúde da autora, idosa, imprescindível a mitigação do pacta sunt servanda, afastando-se a limitação contratual imposta, de forma a não violar o princípio da dignidade da pessoa humana, e preservar o direito à saúde

6. Somente é cabível a fixação de honorários recursais se houve “condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso” (STJ, AgInt nos EREsp 1539725/DF, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 9/8/2017, DJe 19/10/2017), o que não é caso. 

7. Recurso conhecido e improvido. 

 

DECISÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara de Direito Público, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior, para manter, in totum, a decisão guerreada, que deve ser integralmente cumprida, sob pena da multa estipulado pelo juízo a quo. Frise-se que a referida multa poderá, inclusive, ser majorada na origem em caso de reiterado descumprimento. Deixam de fixar honorários recursais, tendo em vista que o seu cabimento pressupõe a condenação em honorários também na decisão recursada, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO MUNICÍPIO DE TERESINA-PI, contra decisão proferida pela juíza da 2ª Vara Cível, da Comarca de Barras-PI, nos autos da ação ordinária nº 0801967-49.2023.8.18.0039, que deferiu o pleito liminar da requerente, ora Agravada, no sentido de determinar, por parte da Agravante, o atendimento domiciliar (Home Care) à agravada. 

 Nas razões do recurso, a Agravante argumentou que: i) o tratamento por meio de home care não faz parte da cobertura do plano de saúde contratado pelo agravado; ii) o serviço dar-se-ia fora da abrangência territorial da prestação dos serviços contratados (município de barras-PI), nos termos do instrumento contratual firmado, razão pela qual, ainda que fosse possível a concessão do home care, não se faz cabível a determinação da realização de tratamento domiciliar do agravado às expensas do plano de saúde no território pretendido, por não ser este pertencer à área geográfica de abrangência do plano de saúde nos termos do contrato firmado.

 Em decisão monocrática, esta Relatoria indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, por não estarem presentes seus requisitos. 

 Instada a se manifestar, a parte Agravada deixou de apresentar contrarrazões.

 No seu parecer, o Ministério Público do 2º Grau opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso.

 São pontos controvertidos no presente recurso i) a existência ou não de cobertura contratual do tratamento requerido, bem como ii) a obrigatoriedade, ou não, do plano de saúde ofertá-lo.

 É o relatório. 

VOTO

1. DO CONHECIMENTO 

 Conforme o art. 1.015, I do Código de Processo Civil, "cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: (...) tutelas provisórias".

 Ademais, verifico que o presente Agravo de Instrumento, além de ser tempestivo e estar devidamente preparado, está instruído com os requisitos e documentos obrigatórios, de acordo com os arts. 1.016 e 1.017 do Código de Processo Civil.

 Deste modo, conheço do presente recurso.

2. FUNDAMENTAÇÃO 

 Conforme relatado, o plano de saúde Agravante se insurge contra decisão que deferiu pedido de tratamento “home care” à Agravada e determinou que aquele arcasse com o custeio do referido serviço de saúde.

 Em sua insurgência recursal, o Recorrente argumentou que: i) o tratamento por meio de home care não faz parte da cobertura do plano de saúde contratado pelo agravado; ii) o serviço dar-se-ia fora da abrangência territorial da prestação dos serviços contratados (município de barras-PI), nos termos do instrumento contratual firmado, razão pela qual, ainda que fosse possível a concessão do home care, não se faz cabível a determinação da realização de tratamento domiciliar do agravado às expensas do plano de saúde no território pretendido, por não ser este pertencer à área geográfica de abrangência do plano de saúde nos termos do contrato firmado.

 Outrossim, argumenta que o art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, prevê expressamente a possibilidade de exclusão da cobertura contratual de procedimentos. Por fim, afirma que, a prestação de Home Care é medida excepcional, indicada para as hipóteses em que o paciente, embora necessite de estrutura hospitalar, não lhe seja recomendada a permanência em nosocômio, especialmente considerando que o município de residência da Agravada é fora da área de cobertura do plano de saúde.

 Apesar da argumentação do Agravante, entendo que não lhe assiste razão, pelas razões que passo a expor. 

 In casu, verifica-se que o tratamento domiciliar (home care) foi indicado por um médico responsável pelo tratamento do Agravado (ID n. Id. 39740979 e 39740980 – ref. processo de origem nº 0801967-49.2023.8.18.0039), atestando que o Agravado se encontra com “diagnóstico de síndrome parkinsoniana (CID G20.0) em tratamento drogas antiparkinsonianas e reabilitação. Esta acamada com restrição de mobilidade. Alteração de comportamento controlado com medicação. Eliminações em fraldas, risco de lesão por pressão. Com dependência de cuidados multidisciplinares. Paciente com baixa complexidade devido o quadro clínico. Solicito reabilitação contínua com fonoaudiologia e fisioterapia.” 

 Ademais, a tabela de avaliação para planejamento de atenção domiciliar (id. 39740980 do processo principal) define que a paciente é totalmente dependente de cuidados para as atividades diárias, necessita de.

 Como se vê, o paciente, ora agravado, requer tratamento médico domiciliar ininterrupto, como condição de manutenção de qualidade mínima de vida e até mesmo da própria vida. E, sendo o tratamento domiciliar (home care) um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, posto trata-se de uma etapa por vezes imprescindível no tratamento, não ocorreu uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde, haja vista que o que prescreve a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

 Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento: 

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL.

1 - Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de "home care" para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica.

2 - O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor . Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema.

4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ.

6 - RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

(STJ.REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. NATUREZA ABUSIVA. RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos - recusa do plano de saúde em custear home care.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ. AgInt no AREsp 1236085/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2018, DJe 08/05/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

2. Agravo interno desprovido.

(STJ. AgInt no AREsp 1204136/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2018, DJe 02/04/2018)

 

Ademais, a jurisprudência é firme em afirmar que o fornecimento do serviço de home care pelos planos de saúde não pode ser limitado à área territorial de cobertura contratada quando a premência o estado de saúde do paciente requer que ele seja prestado em base territorial distinta.

 Nestes termos, a jurisprudência pátria:

 

 APELAÇÃO CÍVEL. SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). IDOSA. COBERTURA DAS DOENÇAS PELA APÓLICE. OBRIGAÇÃO DE PROVER TODOS OS MEIOS DE TRATAMENTO. ABRANGÊNCIA TERRITORIAL DO PLANO CONTRATADO. MITIGAÇÃO DO PACTA SUNT SERVANDA. PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. SENTENÇA MANTIDA. 1. "Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde." (Enunciado sumular nº 469, STJ); 2. "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado." (Enunciado sumular nº 338, TJRJ); 3. "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." (Enunciado sumular nº 340, TJRJ); 4. "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." (Enunciado sumular nº 339, TJRJ); 5. "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." (Enunciado sumular nº 209, TJRJ); 6. Na hipótese, a necessidade de concessão do home care foi atestada pelo médico assistente. Autora, contando com 92 anos de idade, que apresenta graves problemas de saúde, com sintomas de hipoxemia, desidratação e infecção do trato urinário; 7. No que concerne à limitação da abrangência territorial, restando evidenciada a necessidade de home care, e observado o delicado estado de saúde da autora, idosa, imprescindível a mitigação do pacta sunt servanda, afastando-se a limitação contratual imposta, de forma a não violar o princípio da dignidade da pessoa humana, e preservar o direito à saúde; 8. Dano moral configurado. Quantum arbitrado pela origem (R$ 5.000,00) que parece até modico, contudo não se modifica porque não impugnado; 9. Recurso desprovido.

(TJ-RJ - APL: 00057467220168190068 RIO DE JANEIRO RIO DAS OSTRAS 1 VARA, Relator: LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO, Data de Julgamento: 08/11/2017, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 10/11/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA ÁREA DE COBERTURA. CARÁTER DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O TRATAMENTO. Deve ser deferida tutela antecipada para determinar que o plano de saúde arque com tratamento consistente na tentativa de recuperação da frequência cardíaca fetal e reversão de arritmia. Deve ser mitigada a cláusula contratual que limita a área de cobertura do plano de saúde contratado, em caso de procedimento a ser realizado em caráter de urgência. Assim, deve o plano de saúde arcar com a cobertura pretendida, ainda que fora da área de abrangência geográfica contratada. V. V. P. Os custos do tratamento devem ser limitados à tabela praticada pelos hospitais credenciados.

(TJ-MG - AI: 10713140129089001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 02/07/2015, Data de Publicação: 17/07/2015)

 

Assim, considerando que a Requerente sequer possui pleno gozo de suas faculdades mentais, encontra-se incapaz para tomar decisões inerentes à sua vida civil e possui debilidades físicas consideráveis, conforme atestados médicos, seria desproporcional e irrazoável exigir que mudasse o local de residência para ter acesso aos cuidados médicos necessários à sua saúde.

 Sendo assim, e em consonância com o parecer do Ministério Público Superior, não há motivo para reformar a decisão recorrida, que deve ser integralmente cumprida, sob pena da multa estipulado pelo juízo a quo. Frise-se que a referida multa poderá, inclusive, ser majorada na origem em caso de reiterado descumprimento.

 Saliento, por fim, quanto aos honorários recursais, que, para sua fixação, faz-se necessário que estejam “presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso” (STJ, AgInt nos EREsp 1539725/DF, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 9/8/2017, DJe 19/10/2017).  

 In casu, uma vez que, na decisão agravada, não houve a fixação de honorários, é incabível a sua majoração em grau recursal. No mesmo sentido, é o entendimento exarado pela Corte Superior, no sentido de que “não cabe a majoração de honorários recursais, com fundamento no art. 85, § 11, do CPC/2015, em recurso especial interposto contra acórdão de julgamento de agravo de instrumento que não ponha termo à demanda nem, portanto, fixe sucumbência na origem” (STJ, REsp 1726088/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018). 

 Deixo, assim, de fixar os honorários recursais.

 

3. DECISÃO 

 Forte nessas razões, conheço do presente recurso, mas lhe nego provimento, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior, para manter, in totum, a decisão guerreada, que deve ser integralmente cumprida, sob pena da multa estipulado pelo juízo a quo. Frise-se que a referida multa poderá, inclusive, ser majorada na origem em caso de reiterado descumprimento. 

 Deixo de fixar honorários recursais, tendo em vista que o seu cabimento pressupõe a condenação em honorários também na decisão recursada.

 É como voto.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 15.03.2024 a 22.03.2024, da TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des. Agrimar Rodrigues de Araújo e Dra. Lucicleide Pereira Belo (Juíza designada).

Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto (férias).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Catarina Gadelha Malta de Moura Rufino.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

   

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo 

-Relator-