PROCESSO CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO DETERMINANDO O FORNECIMENTO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA CRIANÇA COM TEA. DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA. 1. Plano de Saúde que impôs limitações de cobertura para o tratamento e de reembolso de despesas inerentes ao tratamento de menor com TEA. 2. Perigo da demora inverso. Perigo da demora a amparar a manutenção do serviço de cobertura do plano de saúde sob pena de danos sérios à saúde da parte agrada. 3. Ordenamento Jurídico Pátrio reconhece como abusivas e ilegais limitações na cobertura do tratamento e no reembolso do tratamento de pessoa com TEA. 4. Decisão agravada mantida. Recurso indeferido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0752791-24.2023.8.18.0000 - Relator: ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 19/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0752791-24.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: I. M. P.

Advogado(s) do reclamado: ALYSON MOURA BONFIM DE SOUSA

RELATOR: Dr. ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLÊTO - Relator Substituto

 

EMENTA: PROCESSO CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO DETERMINANDO O FORNECIMENTO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA CRIANÇA COM TEA. DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA. 1. Plano de Saúde que impôs limitações de cobertura para o tratamento e de reembolso de despesas inerentes ao tratamento de menor com TEA. 2. Perigo da demora inverso. Perigo da demora a amparar a manutenção do serviço de cobertura do plano de saúde sob pena de danos sérios à saúde da parte agrada. 3. Ordenamento Jurídico Pátrio reconhece como abusivas e ilegais limitações na cobertura do tratamento e no reembolso do tratamento de pessoa com TEA. 4. Decisão agravada mantida. Recurso indeferido.

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por MedPlan Assistência Médica Ltda. contra decisão do MM. Juiz da 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus – PI proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0800608-55.2023.8.18.0042 na qual deferiu o pleito de justiça gratuita e de Tutela de Urgência para determinar que a empresa agravante forneça tratamento integral conforme orientado no laudo médico de ID 37844551, para a infante Isabela Moura Pieta, na cidade onde esta reside, sob pena de multa que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento do determinado, acrescido de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de atraso, sem prejuízo de eventual bloqueio de valor.

O plano de saúde ora agravante inicia suas razões recursais destacando o cabimento do vertente recurso de Agravo de Instrumento no caso em análise, uma vez que visa impugnar decisão interlocutória proferida no curso de processo na origem. Apresenta, em seguida, uma exposição fática da demanda.

Afirma que a parte agravada, ao celebrar o contrato de plano de saúde com a empresa agravante, tinha conhecimento da área de abrangência e cobertura, e que a Cidade de Bom Jesus – PI não está incluída nessa área.

Também sustenta ser indevido o reembolso de despesas eventualmente realizadas o tratamento da parte agravada sob o mesmo fundamento de que a cidade de Bom Jesus está fora da área de cobertura do plano contratado. Colaciona alguns julgados com a finalidade de respaldar seus argumentos, defende a inexistência de atos ilícitos e ser indevida condenação em danos morais.

Ao final, aponta a comprovação dos requisitos justificadores, e requer a atribuição de efeito suspensivo ao vertente agravo de instrumento com a revogação da decisão agravada, e, no mérito, a confirmação da liminar com o provimento do recurso.

Decisão 10789392 negou o efeito suspensivo, mantendo a decisão agravada em todos.

Apesar de regularmente intimado a parte requerida não apresentou contrarrazões.

É o que importa relatar.

 

VOTO

 

O presente recurso pretende a reforma de decisão que determinou ao plano de saúde, ora agravante, que promovesse a devida cobertura para o tratamento da parte agravada.

Conforme analisado em sede de liminar (Id. 10789392), o ponto nodal da lide está em verificar se é lícita a recusa na cobertura de terapia ocupacional com profissional com habilitação ABA, conforme indicado pelo médico assistente.

Quanto à probabilidade do direito, analisando o feito, constata-se que a parte agravada comprovou ser beneficiária do Plano de Saúde MEDPLAN PIAUÍ (Id. 10737129, pág.15), bem como ser portador de Transtorno de Espectro Autista-TAE (Id. 10737129, pág. 17) com comprometimento quantitativo e qualitativo na comunicação social/interação social em múltiplos contextos e necessita de tratamentos e terapias com equipe multidisciplinar, tais como: psicologia e terapia ocupacional a serem realizadas pelo método ABA. Note-se ser incontroversa a negativa de custeio de tratamento, tanto que a própria ré, ora agravante, em sua peça de defesa, apresentada perante o juízo de origem, afirma que deixou de autorizar o tratamento porque o plano não tem cobertura na cidade de Bom Jesus-PI.

Nesse contexto importa reconhecer que impor limites ao tratamento de pessoas com TEA ou ao reembolso de despesas decorrentes do tratamento se afigura conduta indevida dos planos de saúde. Nesse sentido, colaciono alguns julgados, vejamos:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. Autor ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita fora da rede credenciada, devido à ausência de profissionais habilitados. Determinação de realização do tratamento na rede credenciada ou limitação do reembolso de tratamento realizada fora da rede credenciada mantida. Não comprovação pela ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e profissionais habilitados para o tratamento de psicoterapia e fonoaudiologia segundo o método indicado pelo médico do autor (método ABA). Necessidade de capacitação específica. Indevida a limitação do reembolso. Custeio integral devido. Dano moral caracterizado. Conduta que expôs a risco a saúde de paciente em estado delicado, em tenra idade, causando a interrupção d o tratamento, retardando-o. Condenação devida. Quantum arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. Recurso da ré, desprovido. Recurso do autor, provido. (TJ-SP - AC: 10089851020208260011 SP 1008985-10.2020.8.26.0011, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 18/08/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2021).

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022).

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. 2. Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso. Não comprovação pela ré de que há na rede credenciada estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento segundo o método ABA, indicado pelo médico da autora. Indevida a limitação do valor reembolso para tratamento realizado fora da rede credenciada. Custeio integral devido. 3. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e § 1º, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula nº 302 do E. STJ. Precedentes. 4. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10006027020208260002 SP 1000602-70.2020.8.26.0002, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 16/02/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/02/2021).

EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ESPECÍFICO. ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. I. A negativa de cobertura de procedimento médico não previsto no rol de procedimentos da ANS será lícita apenas na hipótese de expressa vedação contratual. II. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o fornecimento de tratamento para saúde neurológica do autor indicada por especialista como tratamento para mantença do prognóstico e qualidade de vida é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do paciente, comprometendo sua higidez físico-psicológica. III. Para fixar o valor do dano moral, deverá o Julgador se ater aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, para que a medida não represente enriquecimento ilícito, bem como para que seja capaz de coibir a prática reiterada da conduta lesiva por seu causador. (TJ-MG - AC: 10000180977951002 MG, Relator: Luiz Artur Hilário, Data de Julgamento: 09/02/2021, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/02/2021).

Quanto ao perigo da demora, está presente em favor da parte agravada, conforme bem reconhecido pelo juízo de origem. Isso porque suspender a cobertura do plano de saúde para o tratamento da agravada poderá gerar sérios prejuízos à sua saúde e desenvolvimento.

Destarte, entende-se que a decisão agravada está em consonância com o ordenamento jurídico pátrio, pelo que não merece reparos.

Ante o exposto, com base nos fundamentos acima elencados, confirma-se a decisão liminar (Id 10789392), para negar provimento ao presente Agravo de Instrumento, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

CERTIFICO que a Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA, ao apreciar o processo em epígrafe, em sessão ordinária realizada nesta data, proferiu a seguinte DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.. 

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. João Gabriel Furtado Baptista, Des. Agrimar Rodrigues de Araújo e  Dr. Antônio Reis de Jesus Nollêto (Juiz de Direito Convocado).

Ausente justificadamente o Exmo. Sr. Des. Francisco Gomes da Costa Neto, no gozo de férias regulamentares.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data da assinatura eletrônica.

Dr. ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLÊTO

Relator Substituto