RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE SEPTOPLASTIA E TURBINECTOMIA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTOS INDICADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE EXTINÇÃO DO PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, DEVIDO À AUSÊNCIA DE DOCUMENTOS INDISPENSÁVEIS À PROPOSITURA DA AÇÃO. EXTRATO DA CONTA ANALÍTICA MÉDICO-HOSPITALAR QUE NÃO SE MOSTRA EXIGÍVEL. NOTAS FISCAIS E RECIBOS ACOSTADOS AOS AUTOS. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA INAFASTABILIDADE DA JURISDIÇÃO. CAUSA MADURA. DANOS MATERIAIS PARCIALMENTE COMPROVADOS - REEMBOLSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0802331-55.2022.8.18.0136 - Relator: EDSON ALVES DA SILVA - 2ª Turma Recursal - Data 05/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0802331-55.2022.8.18.0136

RECORRENTE: RITA DE KASSIA DE SOUSA ARRAIS

Advogado(s) do reclamante: LIVIA DA ROCHA SOUSA

RECORRIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

RELATOR(A): 1ª Cadeira da 2ª Turma Recursal

 

EMENTA

 

 

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE SEPTOPLASTIA E TURBINECTOMIA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTOS INDICADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE EXTINÇÃO DO PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, DEVIDO À AUSÊNCIA DE DOCUMENTOS INDISPENSÁVEIS À PROPOSITURA DA AÇÃO. EXTRATO DA CONTA ANALÍTICA MÉDICO-HOSPITALAR QUE NÃO SE MOSTRA EXIGÍVEL. NOTAS FISCAIS E RECIBOS ACOSTADOS AOS AUTOS. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA INAFASTABILIDADE DA JURISDIÇÃO. CAUSA MADURA. DANOS MATERIAIS PARCIALMENTE COMPROVADOS - REEMBOLSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

 

 

RELATÓRIO

 

 

Trata-se demanda judicial na qual a parte autora argumenta que era portadora de quadro de obstrução nasal crônica, rinite hipertrófica, bem como possuía desvio septal, obstrução da válvula nasal interna, e, ainda, deformidade em pirâmide nasal óssea por iatrogenia, nunca apresentando melhora com tratamento clínico e que para melhora do quadro, restou indicado pelo Otorrinolaringologista que a demandante realizasse os seguintes procedimentos cirúrgicos: a) septoplastia; b) turbinectomia bilateral e c) rinoplastia. Aduz que além da realização da turbinectomia associada à septoplastia, também foi negado à autora, o direito de cobertura, pelo plano de saúde, do hospital (hotelaria), material cirúrgico e anestesista. Assim, afirma a autora, que teve que realizar os procedimentos cirúrgicos de forma particular.

Após instrução processual, sobreveio sentença onde o juízo a quo, nos termos do Enunciado 162 do Fonaje, julgou extinto sem resolução do mérito (ID 9541270).

Inconformada com a sentença proferida, a parte autora interpôs o presente recurso inominado, pleiteando, em síntese, que seja reformada a r. sentença a quo, com o consequente julgamento do mérito e procedência da presente ação, devendo o recorrido ser condenado a restituir os valores pagos pela recorrente, quais sejam, R$ 2.000,00 (dois mil reais) referente à septoplastia; R$ 1.000,00 (um mil reais) referente à turbinectomia bilateral; R$ 2.403,50 (dois mil quatrocentos e três reais e cinquenta centavos) referente aos gastos com hospital e R$ 1.900,00 (um e novecentos reais) referente ao gasto com anestesista, devidamente atualizados e corrigidos desde a data do pagamento, bem como que seja condenado ao pagamento de indenização a título de danos morais (ID 9541280).

A parte recorrida apresentou contrarrazões ao recurso (ID 9541288).

É o relatório.

 

 

 

VOTO

 

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à sua análise.

 Após cuidadosa análise do caderno processual, conclui-se que a sentença proferida pelo juízo a quo padece de vício insanável. De fato, entende-se que houve a nítida violação ao princípio da inafastabilidade da jurisdição.

O extrato da conta analítica médico-hospitalar para demonstrar de forma discriminada os valores referentes a cada procedimento em questionamento não se mostra documento indispensável a propositura da presente ação, tendo em vista que foi juntado aos autos recibo, onde se encontra especificado o valor de cada procedimento cirúrgico e nota fiscal do serviço de anestesia.

Assim, verifica-se que a peça de ingresso não apresenta defeitos ou irregularidades que impossibilitem o julgamento de mérito.

Passa-se à análise do mérito, tendo em vista que o feito já se encontra instruído, com base na teoria da causa madura.

Na hipótese, verifica-se que a autora realizou, de forma particular, procedimentos cirúrgicos de turbinectomia bilateral, septoplastia e rinoplastia, tendo em vista a negativa de cobertura pelo requerido. Pleiteia, ao final, o reembolso dos valores pagos referentes aos procedimentos de turbinectomia bilateral e septoplastia, gastos médicos e com anestesia.

Importante esclarecer, entretanto, que analisando os comprovantes dos valores pagos pela autora, verifica-se que a nota fiscal referente aos serviços médicos não discrimina o valor específico de cada procedimento, sendo assim, uma vez que não há como se saber qual o valor exato dos serviços médicos direcionados especificamente aos dois procedimentos discutidos no processo (turbinectomia bilateral e septoplastia), não tem como se determinar o reembolso de tais valores.

Por outro lado, restou comprovado os valores dos procedimentos cirúrgicos, quais sejam, R$ 1.000,00 (mil reais) - turbinectomia bilateral e R$ 2.000,00 (dois mil reais) - septoplastia, bem como o valor gasto com anestesia, R$ 1.900,00 (mil e novecentos reais), devendo estes serem reembolsados.

Os documentos médicos juntados aos autos comprovam a necessidade do tratamento cirúrgico, nos moldes especificados pelo médico especialista.

Assim, configura-se abusiva a negativa de cobertura ao procedimento cirúrgico quando não há previsão contratual ou legal que exclua expressamente tal cobertura e quando caracterizada a sua absoluta necessidade para preservar a saúde e bem-estar do paciente.

A negativa de cobertura, ademais, coloca a contratante em situação de extrema desvantagem, frustra os objetivos da própria assistência médica que fundamenta a existência dos planos de saúde e, ainda, viola os princípios da dignidade da pessoa humana e os demais instituídos pelo CDC, diploma legal plenamente aplicável à relação jurídica estabelecida entre a empresa de plano de saúde e a segurada contratante.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

 

No tocante ao quantum, a indenização não pode ser irrisória, sob pena de não servir ao cumprimento de seu objetivo específico, nem pode ser excessivamente elevada, de modo a propiciar enriquecimento. Deve ser equilibrada, porque tem finalidade compensatória.

Nesse sentido a lição de Carlos Roberto Gonçalves: “em geral, mede-se a indenização pela extensão do dano e não pelo grau da culpa. No caso do dano moral, entretanto, o grau da culpa também é levado em consideração, junto a gravidade, extensão e repercussão da ofensa, bem como a intensidade do sofrimento acarretado à vítima” (“Responsabilidade Civil”, nº 94.5, pág. 414, 6ª ed., Saraiva).

Feitas estas considerações, entendo que o valor deve ser fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais), em respeito aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

 

Ante o exposto, conheço do recurso, para dar-lhe provimento, a fim de anular-se a sentença e, no mérito, julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para:

1. condenar o requerido ao reembolso à requerente dos valores relativos aos procedimentos cirúrgicos, quais sejam, R$ 1.000,00 (mil reais) - turbinectomia bilateral e R$ 2.000,00 (dois mil reais) - septoplastia, bem como o valor gasto com anestesia, R$ 1.900,00 (mil e novecentos reais), perfazendo um total de R$ 4.900,00 (quatro mil e novecentos reais), acrescido de juros e correção monetária a contar da data do fato danoso;

2. condenar o requerido a pagar a requerente o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais, monetariamente corrigida pela tabela da Justiça Federal (Provimento Conjunto TJPI nº 006/2009) e acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês, a contar, respectivamente, desta data e da data do evento danoso (Súmulas 362 e 54 do STJ).

 

Ônus de sucumbência pela recorrente nas custas e honorários advocatícios, estes em 10% sobre o valor da condenação atualizado, com exigibilidade suspensa pelo prazo de 5 anos, nos termos do art. 98 § 3º do CPC, em razão da concessão da justiça gratuita.

 

É como voto.

Teresina/PI, datado e assinado eletronicamente.

 

Juíza GLÁUCIA MENDES DE MACÊDO

Relatora