EMENTA PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. - Insurgência do réu contra sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação do autor no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. - Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0814358-92.2021.8.18.0140 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 10/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0814358-92.2021.8.18.0140

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A
REPRESENTANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s) do reclamante: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI

APELADO: MARCOLINO RIO LIMA NETO

Advogado(s) do reclamado: JOSE FRANCISCO DE SOUSA AVELINO JUNIOR, CAMILLA MIRANDA ALMEIDA

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.

- Insurgência do réu contra sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação do autor no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral.

- Recurso conhecido e improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

RELATÓRIO

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Relator): Senhor Presidente, eminentes julgadores integrantes desta eg. Primeira Câmara Especializada Cível.

Cuida-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A. contra sentença exarada nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA (Processo nº 0814358-92.2021.8.18.0140 – 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI), ajuizada por MARCOLINO RIO LIMA NETO, ora apelado.

A parte autora ajuizou a ação originária relatando, em síntese, que possui contrato de seguro com o réu para reembolso de valores despendidos com tratamentos/consultas médicas. Afirmou que realizou tratamento de saúde na cidade de São Paulo/SP no valor total de R$ 70.200,00 (setenta mil e duzentos reais). No entanto, ao acionar a seguradora, recebeu apenas a quantia de R$ 9.211,38 (nove mil, duzentos e onze reais e trinta e oito centavos), sob a alegação de limitação contratual do reembolso.

Nesse sentido, pretende receber o valor remanescente e indenização por danos morais.

O réu apresentou contestação, anexando o contrato e impugnando as alegações autorais.

Por sentença, Num. 12198989 - Pág. 1/3, o MM. Juiz julgou: “PROCEDENTE O PEDIDO

INICIAL, condenando o réu nos seguintes termos: I. PAGAMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL, NO VALOR REMANESCENTE DE R$ 60.988,62 (sessenta mil, novecentos e oitenta e oito reais e sessenta e dois centavos), com correção monetária pelo índice da Justiça Federal, a partir do pagamento e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação inicial. II. PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária, pelo índice da Justiça

Federal, deste arbitramento e juros de mora de 1% ao mês, contados da citação inicial.”

Inconformado, o réu interpôs Recurso de Apelação, defendendo a reforma da sentença.

A parte autora apresentou contrarrazões requerendo o improvimento deste apelo.

É o relatório.

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

 

A APELAÇÃO CÍVEL merece ser conhecida, eis que existentes os pressupostos de sua admissibilidade.

O cerne da lide reside em verificar eventual abusividade na limitação contratual do valor a ser reembolsado pelo réu por despesas médicas assumidas pelo autor.

O autor contatou a ré, na qualidade de segurado, para obter o reembolso de despesas médicas pagas, no caso, R$ 70.200,00 (SETENTA MIL E DUZENTOS REAIS).

Ocorre que os valores reembolsados somaram apenas R$ 9.211,38 (nove mil, duzentos e onze reais e trinta e oito centavos) ou seja 13,12% do total gasto pelo autor.

Conforme determinado em saneamento, competia ao réu: 1. Apresentar o contrato onde consta de forma clara a limitação do reembolso. 2. Comprovar que prestou informação adequada e clara sobre o serviço contratado ao autor, de forma que comprove a ciência da

limitação, na forma do art. 6, III, CDC. 3. Comprovar a legalidade da limitação. 4. Demonstrar de forma inteligível como realizou o cálculo de reembolso, e que a previsão se encontrava expressa no contrato. 5. Apresentar o demonstrativo de reembolso.

Para fins de comprovação das suas alegações o réu acostou o mesmo demonstrativo de cálculo já contido na contestação.

Na sentença, o réu foi condenado ao pagamento integral das despesas médicas da autora e danos morais.

Em que pesem as alegações do apelante, tal decisão não comporta mudança. Com efeito, é incontroverso o não pagamento das despesas referidas acima de modo que o réu deveria cobrir os honorários médicos e medicamentos utilizados durante o período de internação (art. 12, II, 'c' e 'd' da Lei 9.656/98).

Não se nega, também, que o contrato celebrado entre as partes é de seguro-saúde. Entretanto, para que fosse possível acolher o pedido de reembolso parcial de despesas médicas, nos limites do contrato, caberia ao réu demostrar quais eram esses limites, quais eram os fatores e percentuais a serem considerados em relação às despesas médicas do autor.

No contrato apresentado (ID 12198636 - Pág. 1/68) não constam tais informações e também não foi juntada a tabela de reembolsos, que habitualmente está presente em contratos de seguro-saúde.

De fato a cláusula 8.1.4 do contrato (ID 12198636 - Pág. 27) não apresenta clareza, impossibilitando que o segurado tivesse conhecimento dos valores a serem reembolsados.

Sobre o tema, jurisprudência pátria:

PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS - CLÁUSULA LIMITATIVA – Despesas da cirurgia (colecistectomia com colangiografia por viodelaparoscopia + herniorrafia umbilical) realizada pela autora pelo sistema de livre escolha (valor total R$ 21.000,00) – Reembolso parcial (R$ 10.544,19) - Pretensão da autora ao reembolso do valor complementar (R$ 10.455,81) - Alegação da ré de que as formas de reembolso encontram-se dispostas de forma clara e devidamente especificadas no contrato – Não acolhimento – Base de cálculo utilizada pela ré para o reembolso desprovido de clareza (Quantidade de USO'S (Tabela OMINT de Procedimentos) x Coeficiente de Reembolso (Conforme o Plano do Beneficiário) = Valor máximo de reembolso em moeda nacional - Cálculo complexo e obscuro - Unidades de medidas imprecisas, desprovidas de clareza – Violação ao dever de informação e transparência (art. 6º, III, CDC)– Complementação do reembolso devido – Manutenção da r. sentença que determinou à ré ao reembolso do valor complementar das despesas médico-hospitalares despendidos pela autora - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10084740720188260100 SP 1008474-07.2018.8.26.0100, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 11/02/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2020)

Diante do exposto, VOTO pelo CONHECIMENTO e IMPROVIMENTO deste RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios para quinze por cento (15%) sobre o valor da causa.

É o voto.

 

 

Teresina, 10/04/2024