APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PEDIDO DE SUSPENSÃO POR INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. INTERESSE DE AGIR CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A suspensão autorizada pelo art. 13, p.u. II, da Lei nº 9.656/1998 é permitida apenas aos planos de saúde contratados individualmente. 2. Quantos aos planos de saúde coletivos, necessária prévia previsão contratual, na forma do art. 17 da RN 195/09 da ANS: “As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.” 3. In casu, o regulamento do plano de saúde gerenciado pela apelante (AMAP) não prevê as hipóteses de suspensão ou rescisão contratual (id. 12062761), situação que a impede de suspender o plano sem intervenção judicial, ainda que ancorado na inadimplência do beneficiário. 4. Nessa perspectiva resta patente o interesse de agir da apelante quanto ao pedido de suspensão contratual, por não poder realizá-la por iniciativa própria, resultado da ausência de previsão no termo contratual. 5. Ademais, verifico que a parte apelada foi notificada de sua inadimplência, bem como advertida das consequências que a não regularização do débito poderia causar. Assim, faz-se imperativo o atendimento do pedido do apelante de suspensão do benefício da apelada. 6. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0817767-76.2021.8.18.0140 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - Vice-Presidência do Tribunal de Justiça - Data 16/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

306. 0817767-76.2021.8.18.0140– Apelação Cível

Origem: Teresina / 9ª Vara Cível

Apelante: TELOS FUNDAÇÃO EMBRATEL DE SEGURIDADE SOCIAL

Advogado: Jorge Henrique Monteiro de Almeida Filho ( OAB/RJ nº 104.348)

Apelado: ROSEMARY MARQUES DE MACÊDO

Defensora Pública : Elizabeth Maria Memória Aguiar

Relator: Des. Agrimar Rodrigues de Araújo

 

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PEDIDO DE SUSPENSÃO POR INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. INTERESSE DE AGIR CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A suspensão autorizada pelo art. 13, p.u. II, da Lei nº 9.656/1998 é permitida apenas aos planos de saúde contratados individualmente.

2. Quantos aos planos de saúde coletivos, necessária prévia previsão contratual, na forma do art. 17 da RN 195/09 da ANS: “As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.”

3. In casu, o regulamento do plano de saúde gerenciado pela apelante (AMAP) não prevê as hipóteses de suspensão ou rescisão contratual (id. 12062761), situação que a impede de suspender o plano sem intervenção judicial, ainda que ancorado na inadimplência do beneficiário.

4. Nessa perspectiva resta patente o interesse de agir da apelante quanto ao pedido de suspensão contratual, por não poder realizá-la por iniciativa própria, resultado da ausência de previsão no termo contratual.

5. Ademais, verifico que a parte apelada foi notificada de sua inadimplência, bem como advertida das consequências que a não regularização do débito poderia causar. Assim, faz-se imperativo o atendimento do pedido do apelante de suspensão do benefício da apelada.

6. Recurso conhecido e improvido.

DECISÃO

             Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e dar-lhe provimento, a fim de suspender a utilização pela requerida, ora apelada, dos benefícios do plano AMAP, administrado pela apelante, até a quitação do débito. Caso a apelada efetue o pagamento da dívida, deverá o apelante restabelecer prontamente a sua utilização. Sem honorários recursais Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por TELOS FUNDACAO EMBRATEL DE SEGURIDADE SOCIAL, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 9º Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação De Cobrança movida em desfavor de ROSEMARY MARQUES DE MACEDO, que julgou em sede de embargos de declaração (id. 12063010):

“Ante o exposto, a sentença deve ser integrada, suprindo a omissão apontada, motivo pelo qual CONHEÇO E ACOLHO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, para reconhecer a omissão havida na sentença, e julgando o pedido do embargante, extinguir sem resolução do mérito extinguir o pedido de suspensão do plano de saúde por inadimplemento do beneficiário contratante sem resolução do mérito, nos termos do Art. 485, IV, do CPC, face a ausência de interesse de agir, sob a vertente da necessidade do provimento jurisdicional perseguido.”

APELAÇÃO CÍVEL (ID. 5548469): a requerente, ora apelada, em suas razões recursais, afirma que: i) se trata de um plano de assistência médica definida como “coletivo por adesão” e operada pela TELOS, na modalidade de autogestão; ii) as entidades de modalidade de autogestão se submetem à Lei 9.656/98; iii) as regras relativas à contratação, suspensão e rescisão do contrato constam na RN 195 da ANS, que estipula a necessidade de cláusula específica em contrato onde conste as condições em caso de inadimplência; iv) não consta no contrato ora discutido a possibilidade de rescisão por inandimplência; v) desse modo, há interesse de agir do demandante, ora apelante. Requer o provimento do recurso, para julgar procedente o pedido

CONTRARRAZÕES (ID. 5548474): em contrarrazões, a apelada defendeu a ausência de interesse de agir. Ao final, pugnou pela manutenção da sentença

Desnecessária a remessa dos autos ao Ministério Público, em razão da recomendação contida no Ofício-Circular nº 174/2021, deixo de encaminhar os autos ao Ministério Público Superior, por não vislumbrar hipótese que justifique sua intervenção.

PONTO CONTROVERTIDO: é questão controvertida no presente recurso a necessidade de provimento judicial para suspensão do plano de saúde ora discutido

É o relatório.

 

 

VOTO

1. CONHECIMENTO DA APELAÇÃO CÍVEL

Os pressupostos extrínsecos de admissibilidade recursal encontram-se presentes no caso em tela, uma vez que a Apelação é tempestiva, atende aos requisitos de regularidade formal e encontra-se devidamente preparada.

Da mesma forma, presentes os pressupostos intrínsecos de admissibilidade, pois: a) a Apelação é o recurso cabível para atacar a decisão impugnada; b) o Apelante possui legitimidade para recorrer; e c) há interesse recursal para o apelo.

Assim, presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

2. DO MÉRITO

Cinge-se o recurso quanto a necessidade de determinação judicial para suspensão do plano de saúde em análise, e, consequentemente, se a apelante possui interesse de agir relativo a tal pleito.

Em primeira análise, observo que o contrato de prestação de serviços de saúde, objeto desta demanda, resta sujeito às normas da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), independente de previsão contratual, posto que a referida norma tem caráter cogente (de observância obrigatória), haja vista disciplinar os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde em todo o país. Com efeito, não resta dúvida quanto à sua aplicabilidade na hipótese em apreço.

Referida lei determina ainda:

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

I - a recontagem de carências;

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

Ocorre que o dispositivo acima é aplicável apenas aos planos de saúde contratados individualmente. Quantos aos planos de saúde coletivos, a Lei nº 9.656/1998 autorizou a ANS a regulamentar as hipóteses de suspensão e rescisão do contrato, de acordo com art. 17-A, § 6º:

Art. 17-A. As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço.

(…)

§ 2o O contrato de que trata o caput deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem: (Incluído pela Lei nº 13.003, de 2014)

I - o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados; (Incluído pela Lei nº 13.003, de 2014)

II - a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados; (Incluído pela Lei nº 13.003, de 2014)

III - a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora; (Incluído pela Lei nº 13.003, de 2014)

IV - a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão; (Incluído pela Lei nº 13.003, de 2014)

V - as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

§ 6o A ANS publicará normas regulamentares sobre o disposto neste artigo.

Com esse propósito, a ANS editou a RN 195/09 que, em seu art. 17, determinou:

Art. 17 As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.

Logo, para que haja suspensão do contrato por qualquer motivo, deve haver prévia previsão contratual.

Tal obrigação foi mantida na RN 557/22, que substituiu a RN 195/09:

Art. 23. As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.

In casu, vejo que o regulamento do plano de saúde da apelante (AMAP) não prevê as hipóteses de suspensão ou rescisão contratual (id. 12062761), situação que a impede de suspender o plano sem intervenção judicial, ainda que ancorado na inadimplência do beneficiário.

Nessa perspectiva, vejo que resta patente o interesse de agir da apelante quanto ao pedido de suspensão contratual, por não poder realizá-la por iniciativa própria, resultado da ausência de previsão no termo contratual.

Ademais, verifico que a parte apelada foi notificada de sua inadimplência, bem como advertida das consequências que a não regularização do débito poderia causar (id. 12062764).

A própria apelada confessa que está em débito, mas afirma que não conseguiu quitar por dificuldades financeiras.

Assim, faz-se imperativo o atendimento do pedido do apelante de suspensão do benefício da apelada.

Quanto aos honorários recursais, o STJ pacificou o entendimento de que “a majoração dos honorários de sucumbência prevista no artigo 85, parágrafo 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente” (tema 1.059). Portanto, incabíveis à espécie.

3. DECISÃO

 Forte nessas razões, conheço da presente Apelação Cível e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO, a fim de suspender a utilização pela requerida, ora apelada, dos benefícios do plano AMAP, administrado pela apelante, até a quitação do débito.

 Caso a apelada efetue o pagamento da dívida, deverá o apelante restabelecer prontamente a sua utilização.

 Sem honorários recursais

É como voto.

Publique-se. Intime-se. Cumpra-se.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa.

 

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des. Agrimar Rodrigues de Araújo e Dra. Lucicleide Pereira Belo (Juíza designada).

 Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto (férias).

 Impedimento/Suspeição: não houve.

 Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

 O referido é verdade e dou fé.

 SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

 

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator