AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. INDICAÇÃO DE PSICOLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL QUE ACOMPANHA A PACIENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PLANO DE QUE OS PROFISSIONAIS HABILITADOS ATENDEM À NECESSIDADE DO FILIADO. EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA ESCOLA. TRATAMENTO COM CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Consoante entendimento do STJ, o reembolso integral das despesas médicas oriundas de tratamentos realizados fora da rede credenciada é a exceção, devendo ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2. Com efeito, quando o plano de saúde não oferta o tratamento necessário ao paciente por falha na sua prestação de serviços ou pela inexistência de profissionais credenciados na região, deverá arcar com o reembolso integral dos custos com o tratamento. Por outro lado, quando o paciente opta, de livre e espontânea vontade, por um tratamento fora da rede credenciada, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente. 3. No caso dos autos, cabível autorização da parte Agravante a substituir os profissionais indicados nos laudos médicos por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, de profissionais credenciados à rede Unimed que atendam o paciente, dentro dos padrões necessários para o seu tratamento. 4. Quanto ao acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, nota-se que a obrigação de fornecer o devido acompanhamento é imposta à instituição de ensino e não ao plano de saúde ou sistema público de saúde. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a decisão agravada. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753138-57.2023.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 16/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

Agravante: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Advogado: Letícia Reis Pessoa (OAB/PI nº 14.652)

Agravado: J.L.A.L. representado por JULIANA DE LUCENA MARTINS LIMA

Advogado: Rafael Fonseca Lustosa (OAB/PI nº 9.616)

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. INDICAÇÃO DE PSICOLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL QUE ACOMPANHA A PACIENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PLANO DE QUE OS PROFISSIONAIS HABILITADOS ATENDEM À NECESSIDADE DO FILIADO. EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA ESCOLA. TRATAMENTO COM CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Consoante entendimento do STJ, o reembolso integral das despesas médicas oriundas de tratamentos realizados fora da rede credenciada é a exceção, devendo ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

2. Com efeito, quando o plano de saúde não oferta o tratamento necessário ao paciente por falha na sua prestação de serviços ou pela inexistência de profissionais credenciados na região, deverá arcar com o reembolso integral dos custos com o tratamento. Por outro lado, quando o paciente opta, de livre e espontânea vontade, por um tratamento fora da rede credenciada, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente.

3. No caso dos autos, cabível autorização da parte Agravante a substituir os profissionais indicados nos laudos médicos por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, de profissionais credenciados à rede Unimed que atendam o paciente, dentro dos padrões necessários para o seu tratamento.

4. Quanto ao acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, nota-se que a obrigação de fornecer o devido acompanhamento é imposta à instituição de ensino e não ao plano de saúde ou sistema público de saúde. 

5. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a decisão agravada. 

 

DECISÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em CONHECER o Agravo de Instrumento em epígrafe, e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para: a) autorizar a parte Agravante a substituir os profissionais indicados por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, desde que estes novos profissionais possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente, de forma ilimitada; e que o atendimento seja garantido dentro da cidade de residência do Agravado. a.i) Caso seja disponibilizado o tratamento por profissionais da Cooperativa UNIMED e a Agravada opte por continuar o tratamento fora da rede credenciada, fica autorizado, nos termos do art. 9º, Parágrafo Único, a restituição dos custos limitada ao valor pago aos profissionais credenciados. b) Havendo necessidade de acompanhamento terapêutico dentro do ambiente escolar, não há obrigação do Agravante custear o profissional. Ademais, não fixados honorários advocatícios recursais, pela inteligência do art. 85, § 11, do CPC/15, haja vista que a decisão recorrida não arbitrou honorários sucumbenciais. Oficie-se ao juízo a quo, via SEI, acerca do Acórdão, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo 1ª Vara da Infância e da Juventude da Comarca de Teresina-PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, proposta por JÚLLIO LUCENA ARRAIS LIMA, nascido em 17 de agosto de 2018, representado por sua genitora JULIANA DE LUCENA MARTINS LIMA, que deferiu a tutela provisória de urgência, com fundamento no art. 300, do Código de Processo Civil, nos seguintes termos:

 

“Assim, cumpridos os requisitos para concessão da tutela de urgência, na forma do art. 300, CPC DEFIRO A LIMINAR PLEITEADA, sem audiência com a parte contrária, nos seguintes termos:

DETERMINO que a parte ré, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), autorize a realização do tratamento prescrito em id.  36285557 - Pág. 1 observando a necessidade de especialização análise aplicada do comportamento ABA e da terapia de integração neurossensorial.

A realização do procedimento requerido em inicial deverá ser em rede conveniada DESDE QUE realizado com profissionais comprovadamente capacitados na forma e quantidade prescrita pelo médico responsável em id.  36285557 - Pág. 1.

Caso, a rede conveniada não possua profissionais capacitados para a prestação do serviço na forma requerida, determino que o procedimento prescrito seja realizado pela profissional indicada na peça inicial id.  36285334 - Pág. 21 às expensas da Requerida.

O descumprimento desta decisão acarretará na aplicação de multa de R$ 2.000,00 (dois reais) ao dia, limitada a 60 (sessenta) dias, momento a partir do qual poderão ser determinadas outras medidas coercitivas.” 

 

Nas razões do recurso, a Ré, ora Agravante, argumenta, basicamente, que: i) que ação ora agravada visa o fornecimento de tratamento multidisciplinar em razão de o autor da ação ser diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo - TEA (Autismo) (CID F84.0). Nesse cenário, é solicitada a intervenção psicológica segundo a abordagem ABA, Fonoaudióloga, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia; ii) que a parte requerente em nenhum momento traz aos autos qualquer negativa de procedimento exarado pela Cooperativa Demandada; iii) que a requerente iniciou todo o tratamento fora da rede credenciada, ainda em meados de 2021 e apenas em novembro de 2022 solicitou a busca de rede; iii) a ação principal não objetiva o fornecimento do tratamento dentro da rede credenciada, apenas visa o custeio do plano de saúde de tratamento particular que já vem sendo executado há anos; iv) que o fornecimento de acompanhante terapêutico nas atividades escolares extrapolam os limites do contrato existente entre as partes; v) que o tratamento de saúde da criança não deve cessar, no entanto, deve ocorrer dentro dos limites contratados e dos profissionais ofertados pela Cooperativa; vi) que ao aderir ao plano de saúde a contratante tinha ciência de que qualquer tratamento deveria ser realizado com os profissionais credenciados à rede Unimed, não sendo possível a livre escolha do médico que mais lhe interesse com o posterior custeio integral do plano de saúde.

 Assim, requereu liminarmente a suspensão da decisão agravada e o provimento do recurso para reformá-la afastando a obrigação de custeio de médicos não credenciados à rede UNIMED e da obrigação de custear o acompanhamento terapêutico pleiteado.

 Apesar de intimado, o Agravado não apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento.

 Decisão monocrática (ID n° 12432019), foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

 Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e improvimento do Agravo de Instrumento.

 É o relatório.

 

VOTO

1. DO CONHECIMENTO 

 De saída, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conforme atestado na decisão monocrática (ID n° 12432019).

 Dessa forma, conheço do presente recurso. 

  

2. DO MÉRITO RECURSAL

2.1. DOS EMBARGOS OPOSTOS PELA AGRAVANTE

Após indeferimento da atribuição do efeito suspensivo, o Embargante opôs embargos de declaração, sustentando que a decisão embargada furtou-se de enfrentar temas essenciais à justa apreciação da lide, quais sejam as contidas nos itens 2.2 e 2.3 da Petição de ID n° 9086355, tangentes à escolha prévia e unilateral dos prestadores de serviços, da ausência de negativa, à disponibilidade de rede e à ofensa direta ao princípio da isonomia.

 Os embargos de declaração apresentam hipóteses de cabimento restritas ao teor do que dispõe o artigo 1.022 e incisos I, II e III do Código de Processo Civil, vale dizer, quando presente omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão.

 Não obstante a insurgência da Agravante, a título de cognição sumária, no recebimento do recurso, entendemos que suspensão da decisão agravada, naquele momento, teria o condão de trazer problemas insanáveis para a parte adversa deste recurso, pois, neste momento, o perigo de dano é inverso e, pela necessidade urgente do agravado receber o tratamento indicado, o periculum in mora estava configurado para a parte Agravada. Não havendo omissão a ser sanada.

 Desta forma, rejeito os embargos declaratórios.

 Por fim, todos os temas essenciais apontados pela Agravante passam a ser analisados no presente voto.

  

2.2. DO CUSTEIO DE TRATAMENTOS MÉDICOS FORA DA REDE CREDENCIADA

 Em análise dos documentos acostados pela parte Autora, ora Agravada, resta incontroverso que o Autor é possuidor do plano de saúde da UNIMED desde 04/09/2018 e que desde dezembro de 2022 já faz tratamento com alguns profissionais que demandante não fazem parte da rede credenciada ao plano de saúde.

 Ainda mais, não existem nos autos comprovantes de que a rede de profissionais credenciados à Unimed não fornece os tratamentos necessários.

 Por outro lado, a parte Agravante, não apresentou nos autos provas concretas de que disponibiliza o tratamento necessário pelo filiado dentro da rede credenciada, apenas argumenta que dispõe dos profissionais e que eles sequer foram buscados pela parte Autora.

 Assim, analisando a jurisprudência dos tribunais superiores sobre o tema, a conclusão certa é de que o reembolso integral das despesas médicas oriundas de tratamentos realizados fora da rede credenciada é a exceção, devendo ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, conforme cito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020). 5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário. 6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. 7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material. 8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 1840515 CE 2019/0290481-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/11/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2020)

Com efeito, quando o plano de saúde não oferta o tratamento necessário ao paciente por falha na sua prestação de serviços ou pela inexistência de profissionais credenciados na região, deverá arcar com o reembolso integral dos custos com o tratamento. Por outro lado, quando o paciente opta, de livre e espontânea vontade, por um tratamento fora da rede credenciada, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente.

 No caso dos autos, não existe, até o presente momento processual, prova cabal da existência, ou não, de profissionais credenciados à rede Unimed que atendam o paciente, dentro dos padrões necessários para o seu tratamento.

 Neste sentido, autorizo a parte Agravante a substituir os profissionais indicados nos laudos médicos por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, desde que estes novos profissionais a) possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, b) realizem o atendimento com a frequência, técnica, duração exigida para o tratamento do paciente e de forma ilimitada; c) o atendimento seja garantido dentro da cidade de residência do Agravado.

 Ademais, caso seja disponibilizado o tratamento por profissionais da Cooperativa UNIMED e a Agravada opte por continuar o tratamento fora da rede credenciada, fica autorizado, nos termos do art. 9º, Parágrafo Único, a restituição dos custos limitada ao valor pago aos profissionais ofertados pelo plano de saúde.

2.3. DO CUSTEIO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NO AMBIENTE ESCOLAR. 

 Quanto ao acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, antes de atentarmos aos argumentos da parte Agravante, faz-se fundamental destacar que a lei 12.764/12 definiu como direito da pessoa com transtorno do espectro autista o acompanhamento especializado dentro da sala de aula, quando em curso do ensino regular, conforme cito:

Lei 12.764/12. Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado. (negritou-se)

Ademais, nos mesmos termos da lei 12.764/12, a nota técnica nº 24/2017 / MEC/ SECADI / DPEE determina que as instituições de ensino público e particular forneçam o referido serviço em cumprimento à lei, assegurando, assim, o melhor desenvolvimento psicossocial e a inserção das crianças com autismo no ambiente escolar.

 Neste norte, nota-se que a obrigação de fornecer o devido acompanhamento é imposta à instituição de ensino e não ao plano de saúde ou sistema público de saúde.

 Ademais, o fornecimento do acompanhamento do paciente dentro do ambiente domiciliar e/ou escolar, quando não inseridas nas hipóteses de impossibilidade de locomoção ou tratamento de home care, a jurisprudência é pacífica ao definir que a pretensão autoral extrapola a relação contratual definida entre as partes, partindo para uma relação puramente pedagógico educacional.

 Desta feita, havendo necessidade de acompanhamento terapêutico dentro do ambiente escolar, não há obrigação do Agravante custear o profissional.

  

3. CONCLUSÃO

 Fortes nessas razões, CONHEÇO o Agravo de Instrumento em epígrafe, e, no mérito, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para: 

 a) autorizar a parte Agravante a substituir os profissionais indicados por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, desde que estes novos profissionais possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente, de forma ilimitada; e que o atendimento seja garantido dentro da cidade de residência do Agravado.

 a.i) Caso seja disponibilizado o tratamento por profissionais da Cooperativa UNIMED e a Agravada opte por continuar o tratamento fora da rede credenciada, fica autorizado, nos termos do art. 9º, Parágrafo Único, a restituição dos custos limitada ao valor pago aos profissionais credenciados.

 b) Havendo necessidade de acompanhamento terapêutico dentro do ambiente escolar, não há obrigação do Agravante custear o profissional.

 Ademais, não fixados honorários advocatícios recursais, pela inteligência do art. 85, § 11, do CPC/15, haja vista que a decisão recorrida não arbitrou honorários sucumbenciais.

 Oficie-se ao juízo a quo, via SEI, acerca do Acórdão.

 É como voto.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 22.03.2024 a 01.04.2024, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des. Agrimar Rodrigues de Araújo e Dra. Lucicleide Pereira Belo (Juíza designada).

Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto (férias).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

 

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

 -Relator-