PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO – PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/PI – RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pátria assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado. Precedentes do STJ. 2. Sentença mantida, à unanimidade. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0833316-92.2022.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 19/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0833316-92.2022.8.18.0140

APELANTE: RAIMUNDO XAVIER DE LIMA

Advogado(s) do reclamante: ERICA LISBOA DA SILVA

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO – PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/PI – RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência pátria assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado. Precedentes do STJ.

2. Sentença mantida, à unanimidade.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0833316-92.2022.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: RAIMUNDO XAVIER DE LIMA 
Advogado do(a) APELANTE: ERICA LISBOA DA SILVA - MA17572-A

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI


RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Trata-se de apelação cível proposta por Raimundo Xavier de Lima tencionando reformar a sentença exarada na ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, aqui versada, interposta em face de Instituto de Assistência dos Servidores Públicos do Estado do Piauí – IASPI, ora apelado.

A sentença em exame consistiu, de logo, julgar procedente em parte o pedido formulado na inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para confirmar a liminar em todos seus termos, determinando ao apelado que realize o procedimento cirúrgico de herniorrafia inguinal unilateral por vídeo laporoscopia, a ser realizado com o Grampeador para HERNIA Secureestrap-Strap 12-Jhonsosn e todos os demais materiais indispensáveis a sua realização, incluído o anestesista, além das despesas com internação Hospitalar. Condenou-o, ainda, ao pagamento de honorários advocatícios em 10% ( dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformado, então, o apelante esclarece, de logo, que administra o PLAMTA e o IASPI-Saúde. Depois, alega que o procedimento e materiais pedidos pelo apelado não são cobertos pelo contrato que firmou com o PLAMTA. Diz, mais, que esse contrato é eminentemente de adesão. Afirma, ainda, que não está obrigado a fornecer serviços médico-hospitalares que não estejam previstos em contrato ou não estejam em conformidade com sua tabela de valores. Acrescenta, também, que só estaria obrigado a fornecer os tratamentos e materiais livremente convencionados no contrato. Sustenta que não se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, consoante Súmula 608 do STJ. Quer, por tais razões, seja provido o recurso, para reformar a sentença hostilizada, julgando-se improcedente a pretensão exordial do litígio.

Embora intimado, o apelado deixa transcorrer o prazo para as contrarrazões.

A Procuradora de Justiça oficiante no processo, por sua vez, opina pelo não provimento do recurso.

É o relatório, substanciado. Passo ao voto.

 

VOTO

 

Senhor João Gabriel Furtado Baptista (Votando): Senhores julgadores, da atenta análise das razões expendidas pelas partes, compreende-se que o tema abordado é o direito social e fundamental de acesso à saúde, insculpido nos arts. 6º e 196 e seguintes, todos da Constituição Federal vigorante.

Todavia, no âmbito da discussão dessa temática, observa-se que a controvérsia jurídica, aqui, está para a obrigatoriedade, ou não, do apelante, enquanto plano de saúde, de assegurar ao apelado o tratamento/procedimento cirúrgico pretendido, bem como os materiais para guarnecê-lo.

Essa questão, no entanto, não é controvertida, até porque se trata de matéria reiteradamente debatida pela jurisprudência pátria, incluindo-se aí este Tribunal e as Cortes Superiores de Justiça, como se pode inferir dos seguintes arestos, dentre vários outros que poderiam vir à colação, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1 e 2. Omissis

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

4 e 5. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

***

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Omissis.

2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017)

3. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018)

***

APELAÇÃO CÍVEL. IPMT/PLANTE. CIRURGIA DE OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I e PROGNATISMO/RETROGNATISMO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS LEGAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1 e 2. Omissis

3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo Plano de Saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano.

4. A negativa do apelante em custear o material recomendado pelo médico cirurgião, fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde, configura ato ilícito passível de reparação moral, diante da situação dolorosa, aflitiva e constrangedora que vivenciou a apelada que, na época do fato, encontrava-se em situação de emergência.

5 e 6 – Omissis

(Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, Apelação cível n. 2016.0001.005990-7, 4ª Câmara de Direito Público, Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, julgada em 13/09/17)

Posto isso, adequada a condenação do apelante na cobertura do procedimento cirúrgico, bem como a fornecer os materiais necessários à provê-lo, já que restaram expressamente recomendados pelo NAT-JUS-PI, como se pode ver dos documentos de id 12801929, deste feito eletrônico.

Embora não aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de entidade de autogestão, entende o Superior Tribunal de Justiça que tal fato não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

EX POSITIS, conheço da apelação, pois preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade, para no mérito, contudo, negar-lhe provimento, mantendo-se incólume a sentença combatida, em consonância, aliás, com o parecer do Ministério Público de grau superior. Majoro os honorários advocatícios para 15%( quinze por cento) do valor da causa.

 

Teresina, 18/03/2024