EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, COM ELABORAÇÃO DE UM PLANO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO (PTI) ESPECIALIZADO E CONTÍNUO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico da autora com quadro de Encefalopatia da Prematuridade e Paralisia Cerebral - CID G 80.9 e Transtorno do Espectro Autista TEA – CID F 84.0, devendo o menor realizar ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, COM ELABORAÇÃO DE UM PLANO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO (PTI) ESPECIALIZADO E CONTÍNUO, O QUAL DEVE CONSTAR: FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, FISIOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE, COM PROFISSIONAIS DEVIDAMENTE CAPACITADOS PARA O TRATAMENTO, conforme laudo médico. 2. Consta nos autos relatório de recomendação de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas de novembro de 2021 pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), atestando a segurança e eficácia do tratamento ora pleiteado e ainda, RELATÓRIO DE EVOLUÇÃO COMPORTAMENTAL do centro de análise do comportamento, RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL da Contigo saúde e desenvolvimento infantil atestando a necessidade da frequência de 1 encontro semanal fixo em ambiente clínico e 1 encontro semanal em ambiente domiciliar, relatório fonoaudiólogo ratificando que o agravado aqui representado está apresentando progressos, mas necessita continuar os estímulos e permanecer com a mesma carga horária, para adequar seu padrão articulatório, evoluir seu repertório de linguagem receptiva e expressiva e dessa forma se comunicar de forma mais funcional e efetiva na sociedade dentre outros. 3. Na hipótese, deve-se observar as exceções previstas no julgado. Inicialmente, não restou demonstrado que consta no rol da ANS, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir a medicação prescrita. 4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760866-86.2022.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 18/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0760866-86.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: D. P. D. B.

Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, IANCA LAVINE BESERRA LIMA

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, COM ELABORAÇÃO DE UM PLANO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO (PTI) ESPECIALIZADO E CONTÍNUO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico da autora com quadro de Encefalopatia da Prematuridade e Paralisia Cerebral - CID G 80.9 e Transtorno do Espectro Autista TEA – CID F 84.0, devendo o menor realizar ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, COM ELABORAÇÃO DE UM PLANO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO (PTI) ESPECIALIZADO E CONTÍNUO, O QUAL DEVE CONSTAR: FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, FISIOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE, COM PROFISSIONAIS DEVIDAMENTE CAPACITADOS PARA O TRATAMENTO, conforme laudo médico.

2. Consta nos autos relatório de recomendação de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas de novembro de 2021 pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), atestando a segurança e eficácia do tratamento ora pleiteado e ainda, RELATÓRIO DE EVOLUÇÃO COMPORTAMENTAL do centro de análise do comportamento, RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL da Contigo saúde e desenvolvimento infantil atestando a necessidade da frequência de 1 encontro semanal fixo em ambiente clínico e 1 encontro semanal em ambiente domiciliar, relatório fonoaudiólogo ratificando que o agravado aqui representado está apresentando progressos, mas necessita continuar os estímulos e permanecer com a mesma carga horária, para adequar seu padrão articulatório, evoluir seu repertório de linguagem receptiva e expressiva e dessa forma se comunicar de forma mais funcional e efetiva na sociedade dentre outros.

3. Na hipótese, deve-se observar as exceções previstas no julgado. Inicialmente, não restou demonstrado que consta no rol da ANS, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir a medicação prescrita.

4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

5. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0760866-86.2022.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogado do(a) AGRAVANTE: LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A
AGRAVADO: D. P. D. B.
Advogados do(a) AGRAVADO: IANCA LAVINE BESERRA LIMA - PI18390-A, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO - PI14099-A, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO - PI9913-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

Vistos etc.

Cuida-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Antecipação de Tutela, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão prolatada em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, proposta pelo agravado DAVI PEREIRA DANTAS BRANDÃO em face da empresa Agravante, na qual o magistrado a quo deferiu o pedido de tutela de urgência específica (art. 300, do CPC), para determinar que a mencionada empresa autorize, às suas expensas, na rede credenciada do plano de saúde, a realização do tratamento prescritos pela médica responsável, conforme prescrito em ids. (id. Num. 32664905 - Pág. 1 | id.  32664905 | id.  32664906 | id.  32664906 |  32664906 | 32664906 - | id. 32664906), quais sejam: 2 horas semanais de intervenção com PSICÓLOGA ABA INDIVIDUAL; 1 hora semanal de intervenção com PSICÓLOGA ABA EM GRUPO; 1 hora mensal de treino parental, com intervenção da PSICÓLOGA; 2 horas semanais de intervenção com PSICOPEDAGOGA ABA; 2 horas semanais de intervenção com FONOAUDIÓLOGA ABA; 3 horas semanais de intervenção com FONOAUDIÓLOGA PADOVAN; 2 horas semanais de intervenção com TERAPEUTA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL, 2 horas semanais de intervenção com PSICOMOTRICIDADE, cumprindo o número/duração mínimo de sessões indicadas pelo neurologista.

 

Em suas razões, alega a agravante, em suma, alega que em momento algum ouve negativa de tratamento, inexistência de caráter urgente/emergente para a concessão da pretensão almejada ainda em sede de liminar, posto que o tratamento do usuário e agravado vem sendo realizado anteriormente, lesão ao princípio da isonomia por não haver razão para autorizar ao agravado a cobertura de terapêutica diferenciada em detrimento do universo de beneficiários na mesma situação, ilegalidade do custeio integral de tratamento fora da rede credenciada e a necessidade de revogação da liminar ante a ausência de probabilidade de direito e de perigo de dano.

 

Em decisão monocrática-9453800, foi indeferido o pedido de reforma da tutela concedida, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos, até ulterior deliberação.

 

Nas contrarrazões-10469290, o agravado pugna pela manutenção da tutela concedida.

 

O Ministério Público opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso.

 

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

Cumpra-se, IMEDIATAMENTE.

 

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

VOTO

 

VOTO

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

Observam-se presentes, ainda, os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse para recorrer, inexistência de fato impeditivo ou extintivo e regularidade formal.

 

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

 

II – MÉRITO

 

De início, observo que o agravante fundamenta o pedido de efeito suspensivo com base no argumento de que não há nenhuma previsão em Rol da ANS ou mesmo no contrato estabelecido entre as partes que contemple o tratamento buscado pela agravada. Além disso, aduz que não houve nenhuma negativa do plano e que a autora visa escolher a clínica mais conveniente, fora da cobertura do plano.

 

Pois bem, a meu ver, ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico da autora com quadro de Encefalopatia da Prematuridade e Paralisia Cerebral - CID G 80.9 e Transtorno do Espectro Autista TEA – CID F 84.0, devendo o menor realizar ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, COM ELABORAÇÃO DE UM PLANO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO (PTI) ESPECIALIZADO E CONTÍNUO, O QUAL DEVE CONSTAR: FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, FISIOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE, COM PROFISSIONAIS DEVIDAMENTE CAPACITADOS PARA O TRATAMENTO, conforme laudo médico.

 

A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

 

Outrossim, consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 _ G 80.9 e F 84.0– Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Dois destes são os do caso analisado.

 

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

 

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

“Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...............................................”

“Art. 10. ...............................................

...............................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

...............................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

 

No caso em comento, a parte recorrida juntou à petição inicial relatório de recomendação de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas de novembro de 2021 pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), atestando a segurança e eficácia do tratamento ora pleiteado e ainda, RELATÓRIO DE EVOLUÇÃO COMPORTAMENTAL do centro de análise do comportamento, RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL da Contigo saúde e desenvolvimento infantil atestando a necessidade da frequência de 1 encontro semanal fixo em ambiente clínico e 1 encontro semanal em ambiente domiciliar, relatório fonoaudiólogo ratificando que o agravado aqui representado está apresentando progressos, mas necessita continuar os estímulos e permanecer com a mesma carga horária, para adequar seu padrão articulatório, evoluir seu repertório de linguagem receptiva e expressiva e dessa forma se comunicar de forma mais funcional e efetiva na sociedade dentre outros.

 

É inconteste no caso a imprescindibilidade do tratamento pleiteado pela agravada, visto que os tratamentos disponíveis não foram eficazes, a saber, os laudos médicos emitidos informam da necessidade da continuidade do tratamento habitual para gradativa melhora do paciente.

 

Desta forma, recomenda-se a neuropediatra a utilização da análise aplicada do comportamento – ABA – e da terapia de integração neurosensorial como estratégias no tratamento, pois, hoje, apresentam melhores resultados nos ganhos do desenvolvimento neuropsicomotor e reconhecimento científico.

 

E, ainda, fonoaudiologia com o método padovan, pois apresenta bons resultados nos ganhos do desenvolvimento neuropsicomotor, sobretudo no diagnóstico da paralisia cerebral.

 

Ressalta a neuropediatra que “a carga horária, frequência, duração, local das terapias, bem como a abordagem específica a ser aplicada, deverão ser decididos pelos profissionais da equipe que irá aplicá-la, podendo ser justificados em documento em anexo a este laudo pela equipe multiprofissional, sendo assim, de extrema necessidade uma rotina no tratamento semanal com horários definidos.

 

No caso, pelas provas acostadas aos autos, restou demonstrado, pelo menos em uma análise preliminar que o agravado ou não dispõe do tratamento em sua rede de cobertura, ou não oferece o tratamento solicitado em frequência compatível com a solicitação médica.

 

Destarte, não há que se falar em escolha prévia e unilateral dos prestadores de serviço, ou de ilegalidade do custeio fora da rede credenciada, pois o agravante nem sequer indiciou as clínicas que oferecem os serviços.

 

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, vejamos:

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

 

Dito isso, cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

 

Finalmente, nesse contexto, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

 

No caso, o parecer médico atesta a imprescindibilidade da utilização da análise aplicada do comportamento – ABA – e da terapia de integração neurosensorial como estratégias no tratamento, pois, hoje, apresentam melhores resultados nos ganhos do desenvolvimento neuropsicomotor e reconhecimento científico.

 

Não resta mais o que discutir.

 

III – DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, porém, para NEGAR PROVIMENTO, mantendo a decisão a quo em todos os seus termos.

É o voto.

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

Teresina, 18/03/2024