TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0751454-97.2023.8.18.0000
AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A
Advogado(s) do reclamante: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI
AGRAVADO: ANA PATRICIA DE MELO CASTELO BRANCO VIEIRA
Advogado(s) do reclamado: DAVID SOARES FIGUEIREDO JUNIOR
RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO. COMPROVAÇÃO ACERCA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. RESPONSABILIDADE DO ENTE PÚBLICO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1.A Constituição Federal, em seus artigos 6º e 196, reconhece a saúde como direito social e dever do Estado (em suas três esferas). No mesmo sentido, a Lei n 8.080, de 1990, em seu artigo 2º, reitera que a saúde é um direito fundamental do ser humano, incumbindo ao Estado prover as condições ao seu pleno exercício e aos entes referidos a prestação de serviços de saúde à população.
2.Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
3.Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.
4.Os danos morais são incontestáveis, pois a ré, ao negar a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento de doença grave e degenerativa, não só inadimpliu com suas obrigações contratuais, como também submeteu o infante e sua família à angústia, sofrimento e aflições.
5. Recurso conhecido e improvido.
ACÓRDÃO
DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão proferida pelo d. Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E TERAPÊUTICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA (Proc. nº 0826194-28.2022.8.18.0140) movida por ANA PATRÍCIA DE MELO CASTELO BRANCO VIEIRA E OUTRO, ora agravados.
Na decisão hostilizada (Id. nº 36527225 – Proc. de origem), o d. Juízo de origem concedeu a tutela de urgência requerida para determinar que o plano de saúde suplicado reembolse aos autores ANA PATRICIA DE MELO CASTELO BRANCO VIEIRA e J. V. C. B. P. M. D. S., os valores gastos com procedimentos e eventos em saúde realizados em virtude do tratamento da enfermidade neurodegenerativo progressiva que acomete o autor.
Nas suas razões (Id. nº 10209915), a empresa agravante alega que a liminar precisa ser revogada, pois o magistrado a quo deferiu a referida tutela de urgência por entender que não houve demonstração de quais procedimentos e eventos em saúde possuem cobertura contratual e a quantidade de sessões previstas contratualmente. Contudo, na peça de bloqueio apresentada, anteriormente à decisão recorrida, a agravante alega que comprovou os reembolsos em conformidade com o limite contratual da apólice. Alega também a impossibilidade da seguradora realizar o reembolso integral e sem limites. Por fim, pugna pela redução da multa fixada na origem e pelo conhecimento e pelo provimento do agravo.
Indeferido o efeito suspensivo ao recurso (id.11124030).
Nas contrarrazões (id.12384491), os agravados sustentam que a eventual reforma da decisão prolatada em sede monocrática, ora resistida, concretizaria a possibilidade de lhes causar dano irreversível. Requerem, a manutenção da decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI.
É o relatório.
VOTO
O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator):
I. FUNDAMENTO
Preenchidos os pressupostos processuais. Preparo recolhido (id.10209917). Conheço do presente recurso.
II. MATÉRIA PRELIMINAR
Não há.
III. MÉRITO RECURSAL
O caso versa acerca do deferimento da liminar (id. 36527225 – Proc. de origem) a qual determinou o reembolso dos agravados, pelo plano de saúde suplicado, dos valores gastos com procedimentos e eventos em saúde realizados em virtude do tratamento da enfermidade neurodegenerativa progressiva que acomete o autor, observando os termos estabelecidos no contrato firmado entre as partes.
De início, vale registrar que, a Constituição Federal, em seus artigos 6º e 196, reconhece a saúde como direito social e dever do Estado (em suas três esferas). No mesmo sentido, a Lei n. 8.080, de 1990, em seu artigo 2º, reitera que a saúde é um direito fundamental do ser humano, incumbindo ao Estado prover as condições ao seu pleno exercício e aos entes referidos a prestação de serviços de saúde à população.
No caso dos autos, a agravada relata que passou a ter que pagar as despesas médicas e, posteriormente, cobrar os reembolsos devidos ao plano de saúde. Relatou, ainda,os atrasos constantes e consideráveis nos reembolsos, além do repasse de quantias inferiores ao valor que desembolsou pelo serviço prestado, conforme documentação nos autos.
Restou incontroverso, diante dos documentos acostados nos autos, que o recorrente realiza a negativa de cobertura dos procedimentos necessários para o tratamento de saúde do agravado, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual. Assim, o agravante nega-se a realizar o reembolso integral das despesas sob o fundamento de que o seguro de saúde tem como objeto a garantia do reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato, nos limites da apólice.
Todavia, razão não lhe assiste a esse argumento. Isso, porque, quanto ao dever de reembolso pelo plano de saúde do tratamento realizado, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assim se posiciona:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - AÇÃO POSTULANDO COBERTURA FINANCEIRA A TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DO CONSUMIDOR. 1. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado. Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Ressarcimento admitido apenas em casos excepcionais: situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros. [...] 2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 108.198/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05.05.2015, DJe 12.05.2015) (grifei).
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO APENAS PARCIAL. PREVISÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). 2. [...] 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 581.911/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03.02.2015, DJe 18.02.2015) (grifei).
No mesmo sentido, colho precedentes dos Tribunais, afirmando que o reembolso deve ocorrer na sua integralidade, senão vejamos:
Plano de saúde Indenização por danos materiais e morais Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Autor diagnosticado com fístula liquórica otológica à direita, que necessita de procedimento de urgência Ausência de demonstração de profissional apto à efetivação da cirurgia, dentro da rede credenciada Reembolso que deve ocorrer de forma integral Danos morais configurados Manutenção do quantum arbitrado Sentença mantida Apelo desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1000220-44.2017.8.26.0338; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mairiporã - 2ª Vara; Data do Julgamento: 02/03/2020; Data de Registro: 02/03/2020)
APELAÇÃO Plano de Saúde Obrigação de fazer c/c cobrança Tratamento realizado fora da rede credenciada Procedência Empresa ré que não demonstrou a existência de outros profissionais/hospitais credenciados aptos a realizarem o tratamento Reembolso integral devido Limitação do número de sessões de ABA e fonoaudiologia por ano Abusividade da cláusula reconhecida Aplicação do art. 51, IV e §1º, II, do CDC e da Súmula nº. 102 do TJ/SP. Decisão Mantida. Recurso Improvido. (TJSP; Apelação Cível 1035555-33.2015.8.26.0100; Relator (a): Egidio Giacoia; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/06/2018; Data de Registro: 07/06/2018 destaques meus) Câmara Extraordinária. Resolução nº 737/2016. Processos entrados no Tribunal até dezembro de 2015 e distribuídos a outros relatores. Redistribuição excepcional feita em 12.09.2016 para cumprimento da Meta 2 do CNJ. Plano de saúde. Autora com necessidade de cirurgia para remoção de tumor intracraniano. Ré que não junta prova documental demonstrando rol de profissionais e unidade hospitalar da rede credenciada contratada com aptidão para o procedimento indicado. Seguradora que não se desincumbiu do ônus que lhe é imposto pelo art. 333, II, do CPC/1973 (art. 373, II, CPC/2015). Necessidade de realização da cirurgia em hospital fora da área de cobertura contratada à custa integral da ré. Transtorno e sofrimento decorrentes da negativa que ultrapassam os inseridos no cotidiano do homem médio. Danos morais configurados. Sentença acertada. Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 0006324-97.2014.8.26.0201; Relator (a): Maia da Cunha; Órgão Julgador: 28ª Câmara Extraordinária de Direito Privado; Foro de Garça - 1ª Vara; Data do Julgamento: 21/02/2017; Data de Registro: 23/02/2017 destaques meus).
No mesmo sentido, preceitua a 4ª Turma do STJ:
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"(EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário -sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que" o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2083773 MS 2022/0064317-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2023).
Ademais, a Lei que rege os Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), em seu art.12, VI, regulamenta que: "reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada."
No mesmo sentido, conforme entendimento jurisprudencial acima colacionado, o plano de saúde apenas possui o dever de reembolsar o segurado pelas despesas que pagou com tratamento médico realizado por hospital ou médico não credenciado, quando o tratamento foi realizado em situação de urgência ou emergência.
Restou comprovado nos autos, que o filho da agravada Ana Patrícia de Melo Castelo Branco Vieira se encontra em estado neurovegetativo, amaurótico, tetraparesia espástica (déficit motor nos quatro membros), disfágico, dependente de CPAP e aspirador, de acordo com os documentos id.28672806, id.28673496, id.38857059, id.38857091 e seguintes, do processo de origem.
Comprovado, portanto, a situação de urgência e de emergência que vivenciam habitualmente, através das solicitações, ao plano de saúde, de liberação dos procedimentos a serem realizados e suas respectivas negativas (id.38857514), bem documentos que comprovam as tentativas de solucionar o problema por parte da agravada. (id.28672839 – processo de origem).
No mais, entrou em vigor a Lei n° 14.454, em 22 Setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar:
Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:
"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ............................................................................................" (NR)
"Art.10.
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR).
Diante disso, a referida norma encerrou com a discussão sobre o caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, razão pela qual resta patente o direito da agravada de ter o tratamento custeado integralmente pelo Plano de Saúde em exata conformidade com a prescrição médica.
Assim, deferir o reembolso integral nesta situação é medida que se impõe, na medida em que todos os procedimentos realizados passaram pelo crivo do plano de saúde e foram negados por esse.
Logo, não há dúvidas de que não restaram demonstrados, no caso, os requisitos legais para a revogação do deferimento da medida vindicada, a probabilidade do direito e o risco na demora -, nos termos do que dispõe o artigo 300 do CPC, suscitadas pelo agravante.
Não devendo, portanto, ser revogada a decisão monocrática (id.11124030) de indeferimento do efeito suspensivo.
IV. DECIDO
Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto, para confirmar e manter o indeferimento do efeito suspensivo na decisão monocrática (id.11124030) e manter a decisão agravada (id. nº 36527225 – Proc. de origem).
Oficie-se imediatamente o d. Juízo a quo.
Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se. É como voto.
Teresina, data registrada pelo sistema.
Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO
Relator
0751454-97.2023.8.18.0000
Órgão JulgadorDesembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO
Órgão Julgador Colegiado4ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO
Classe JudicialAGRAVO DE INSTRUMENTO
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalEfeito Suspensivo a Recurso
AutorBRADESCO SAUDE S/A
RéuANA PATRICIA DE MELO CASTELO BRANCO VIEIRA
Publicação18/05/2024