EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISÓDIO ATUAL DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS. TRATAMENTO PELO PROCEDIMENTO MODULAÇÃO PSICOFUNCIONAL POR ELETROCONVULSOTERAPIA. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE. EFICÁCIA. RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 - De acordo com a Lei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº. 9.656/1998, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 2 - O tratamento com Eletroconvulsoterapia é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução 2057/2013), com demonstração de eficácia. 3 - No caso em apreço, o médico Psiquiatra que assiste o agravado indicou o aludido procedimento em razão do paciente ser portador de acometimento de transtorno bipolar clássico, que vem se manifestando em intercalações de surtos ora depressivos, ora maníacos, desde 04/03/2005, e que nos últimos anos vem apresentando, cada vez mais agravamento com recorrências cercadas de angústias psicossomatizadas, da ideação suicida e da insônia rebelde a todos os esquemas farmacoterapêuticos possíveis. 4 - Assim, inobstante o tratamento prescrito ao agravado não esteja previsto no rol da ANS, o médico o solicitou em virtude da ineficácia do convencional e do avanço da doença, de maneira que, neste caso, a recusa é abusiva, fato que justifica a manutenção da decisão a quo. 5 - Agravo de Instrumento conhecido e improvido (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0762302-46.2023.8.18.0000 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 25/03/2024 )

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0762302-46.2023.8.18.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL

ORIGEM: TERESINA / 2ª VARA

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPÚLVEDA (OAB/PI Nº 3.923)

AGRAVADO: FRANCISCO JOSÉ CARDOSO MACHADO

ADVOGADO: OSVALDO NETO DE SAM ETTIENE MARTINS DOS GUIMARÃES(OAB/PI Nº18.633)

RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISÓDIO ATUAL DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS. TRATAMENTO PELO PROCEDIMENTO MODULAÇÃO PSICOFUNCIONAL POR ELETROCONVULSOTERAPIA. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE. EFICÁCIA. RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 - De acordo com a Lei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº. 9.656/1998, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 2 - O tratamento com Eletroconvulsoterapia é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução 2057/2013), com demonstração de eficácia. 3 - No caso em apreço, o médico Psiquiatra que assiste o agravado indicou o aludido procedimento em razão do paciente ser portador de acometimento de transtorno bipolar clássico, que vem se manifestando em intercalações de surtos ora depressivos, ora maníacos, desde 04/03/2005, e que nos últimos anos vem apresentando, cada vez mais agravamento com recorrências cercadas de angústias psicossomatizadas, da ideação suicida e da insônia rebelde a todos os esquemas farmacoterapêuticos possíveis. 4 - Assim, inobstante o tratamento prescrito ao agravado não esteja previsto no rol da ANS, o médico o solicitou em virtude da ineficácia do convencional e do avanço da doença, de maneira que, neste caso, a recusa é abusiva, fato que justifica a manutenção da decisão a quo. 5 - Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER do presente AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se a decisão agravada em sua integralidade. Dispensabilidade de intervenção do Ministério Público Superior no feito, na forma do voto do Relator. Dê-se ciência ao Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI do inteiro teor deste julgamento.

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (Id 13786876) em face da decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, com pedido de tutela de urgência (Processo nº 0845863-33.2023.8.18.0140) que lhe move FRANCISCO JOSÉ CARDOSO MACHADO, na qual, o Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada para determinar que a parte ré autorizasse, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, o tratamento solicitado pelo médico assistente do requerente, consistente na realização de 12 (doze) sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT).

Em suas razões recursais, a agravante aduz que o contrato entabulado entre as partes têm sua cobertura limitada aos procedimentos relacionados no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estando expressamente excluídos da sua abrangência qualquer serviço médico, hospitalar ou terapêutico não previsto no mesmo e, no caso em apreço, o procedimento de Eletroconvulsoterapia (ECT) não faz parte da cobertura do plano de saúde contratado, porquanto, não está previsto no rol da ANS.

Alega que o procedimento não previsto no rol da ANS só pode ser coberto pelo Plano de Saúde se restarem presentes os pressupostos estabelecidos no artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei nº. 9.656/1998, o que não ocorreu no caso em apreço, porquanto, o agravado não trouxe aos autos qualquer documento que demonstre a eficácia, à luz das ciências da saúde, do tratamento vindicado, tampouco consta qualquer recomendação do CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias da saúde, de renome internacional para a realização do mesmo.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a eficácia da decisão, no sentido de desonerar a agravante do custeio do tratamento pleiteado na exordial, a saber, sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT).

No mérito, pugna pelo provimento do recurso reformando-se a decisão agravada.

Decisão monocrática indeferindo o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso mantendo-se a decisão agravada até o pronunciamento definitivo da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível deste Tribunal (Id 13803497).

A parte agravada, devidamente intimada, através de seu advogado habilitado nos autos eletrônicos (Id 14008129), deixou transcorrer o prazo, sem apresentar as suas contrarrazões recursais.

Os autos não foram encaminhados ao Ministério Público Superior para emissão de parecer por não vislumbrar hipótese legal que justifique a sua intervenção.

É o que importa relatar.

Proceda-se à inclusão do recurso em pauta para julgamento.

VOTO DO RELATOR

I - DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Preenchidos os pressupostos processuais exigíveis à espécie, quais sejam: cabimento, tempestividade, legitimidade, interesse para recorrer, preparo, inexistência de fato impeditivo ou extintivo e regularidade formal, CONHEÇO do presente AGRAVO DE INSTRUMENTO.

II – DO MÉRITO RECURSAL

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar se a negativa, pela parte agravante, do fornecimento do procedimento de Eletroconvulsoterapia (ECT) pleiteado pelo autor/agravado, em razão de não fazer parte da cobertura do plano de saúde contratado, mostra-se legal.

Depreende-se dos autos de origem (Relatório Médico) que a parte agravada é portadora de Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual depressivo grave, com sintomas psicóticos (CID F31.5) e, devido à gravidade do caso, o Médico Psiquiatra solicitou a realização de 12 (doze) sessões/aplicações de Eletroconvulsoterapia (ECT), ao fundamento de que os diversos esquemas terapêuticos medicamentosos têm, ao longo do tempo, levantado a barreira refratária do organismo e o surgimento de efeitos colaterais fisiológicos (decorrentes de intoxicações hepáticas) e psíquica (acatisias decorrentes do excesso de adrenalina na corrente sanguínea) e, em face destas circunstâncias, a única alternativa que ainda resta como viável é o referido tratamento.

No que tange à obrigatoriedade do plano de saúde sobre o custeio do tratamento que não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS, a Lei nº 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, declara expressamente que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Em assim sendo, prevê a Lei que a cobertura de procedimentos não previstos no rol deve ser autorizada em casos de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), ou exista recomendações de, no mínimo um órgão de avaliação de tecnológicas em saúde que tenham renome internacional.

Com efeito, a Lei nº 14.454/22 flexibilizou a taxatividade do rol de procedimentos na ANS, estabelecendo que este constitui um modelo de referência, que comporta exceções dentro dos padrões estabelecidos.

No caso em apreço, o médico Psiquiatra que assiste o agravado indicou o procedimento CBHPM 2010417-0 – ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) em razão do paciente ser portador de acometimento de transtorno bipolar clássico, que vem se manifestando em intercalações de surtos ora depressivos, ora maníacos, desde 04/03/2005, e que nos últimos anos vem apresentando, cada vez mais agravamento com recorrências cercadas de angústias psicossomatizadas, da ideação suicida e da insônia rebelde a todos os esquemas farmacoterapêuticos possíveis.

Além do mais, a Eletroconvulsoterapia é regulada pela Resolução nº. 2057/2013, do Conselho Federal de Medicina, com demonstração de eficácia, porquanto, o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas da CONITEC, publicado por meio da Portaria/MS/SAS nº. 315, de 30 de março de 2016, menciona que “existe evidência clínica significativa de eficácia e segurança para o uso da eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento do TAB, porém sem base em estudos comparativos”, considerando-se, ainda, que a recomendação de incorporação do aludido tratamento não foi indeferida pela ANS.

Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente, mormente porque, o pedido do autor/agravado está respaldado na Constituição Federal que assegura que à saúde é um direito de todos, direito fundamental, indissociável do direito à vida, não podendo a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA se recusar a fornecer o tratamento na forma prescrita pelo médico.

Desta forma, de acordo com o conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo, tendo em vista que o Relatório Médico indica quadro grave de transtornos psicológicos e risco de suicídio, o que configura urgência e emergência médicas.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura dos materiais e procedimentos eleitos pelo médico assistente, que se afigurem necessários à recuperação do paciente. Em outras palavras, a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita/abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Neste sentido, cito a seguinte jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

Assim, inobstante o tratamento prescrito ao agravado não esteja previsto no rol da ANS, o médico o solicitou em virtude da ineficácia do convencional e do avanço da doença, de maneira que, neste caso, a recusa é abusiva, fato que justifica a manutenção da decisão.

Acerca da matéria, colaciono os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO DE SAÚDE - ELETROCONVULSOTERAPIA - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PREENCHIMENTO. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco de resultado útil do processo. Presentes os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, há que se conceder a tutela de urgência em caráter antecipatório. (TJ-MG - AI: 10000212775209001 MG, Relator: Mônica Libânio, Data de Julgamento: 01/04/2022, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/04/2022).

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que deferiu tutela antecipada de urgência à autora, para obrigar a ré a autorizar e custear sessões de eletroconvulsoterapia (ECT), no prazo de 48 horas, na forma indicada pelo médico assistente da autora, sob pena de multa diária de R$ 2.500,00, limitada a cem dias-multa. Irresignação do plano de saúde réu. Alegação de não previsão de cobertura no rol da ANS. Relatórios médicos que demonstram indícios consistentes de eficácia científica do tratamento, para quadros semelhantes ao da agravada. Configuração do requisito do artigo 10, § 13, I, da Lei 9.656/1998, em exame superficial da demanda. Urgência do tratamento, em razão de risco de suicídio. Tutela de urgência cabível (art. 300, CPC). RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AI: 22430603920228260000 SP 2243060-39.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 01/12/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2022).

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA - RELAÇÃO DA ANS – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - PRÉVIA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. (TJ-MT 10070432220228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 06/07/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2022).

Com estes fundamentos, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

III - DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do presente AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se a decisão agravada em sua integralidade.

Dispensabilidade de intervenção do Ministério Público Superior no feito.

Dê-se ciência ao Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI do inteiro teor deste julgamento.

É o voto.

DECISÃO

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER do presente AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se a decisão agravada em sua integralidade. Dispensabilidade de intervenção do Ministério Público Superior no feito. Dê-se ciência ao Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI do inteiro teor deste julgamento, na forma do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, data e assinatura registradas no sistema eletrônico.