AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. Recurso improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754769-36.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 13/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754769-36.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO

AGRAVADO: ANA ALICE MENDES DA SILVA

Advogado(s) do reclamado: RAVANNE ALANY VIANA GOMES DA SILVA

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. Recurso improvido.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0754769-36.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogados do(a) AGRAVANTE: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - PI8202-A

AGRAVADO: ANA ALICE MENDES DA SILVA
Advogado do(a) AGRAVADO: JOSE ANTONIO CANTUARIA MONTEIRO ROSA FILHO - PI13977-A

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

RELATÓRIO

 

 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face de decisão proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI que deferiu liminar nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0821662-74.2023.8.18.0140 determinando que a agravante autorize, às suas expensas a internação e a realização do tratamento para combater o quadro de broncopneumonia da autora, com todos os procedimentos e medicamentos necessários para a melhora do quadro clínico.

 

Nas suas razões recursais (id 11380067) o agravante alega que não houve negativa de atendimento, não houve falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços. Aduz, a equipe do Hospital credenciado ao Plano de Saúde prestou o devido atendimento à parte Recorrida, realizando minuciosas avaliações clínicas, exames investigativos, prescrevendo medicamentos indicados ao caso, tudo isso para estabilizar a paciente e afastar qualquer risco existente ao caso. Contudo, a internação solicitada pela parte promovente restou negado em decorrência da ausência de cumprimento de período de carência.

 

Sustenta que diferente do entendimento do juízo a quo, os custos da referida internação não podem ser imputados à Recorrente, visto que, quando a Recorrida necessitou de autorização de internação, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida, uma vez que NÃO havia transcorrido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

 

Requer a concessão de efeito suspensivo ativo para suspender os efeitos da decisão agravada.

 

Em decisão constante no id 13935286 foi negado efeito suspensivo ao recurso.

 

Intimada a agravada não apresentou contrarrazões.

O Ministério Público Superior apresentou parecer opinando pelo improvimento do recurso (id 14153932).

 

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

 

Teresina-PI, data e assinatura registrado no sistema.

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

VOTO

 

VOTO

 

A irresignação não merece prosperar.

 

No caso, na data de 31 de março de 2023, a mãe do agravado firmou proposta de adesão junto ao agravante e passou a ser beneficiário de Contrato de Assistência à Saúde ofertado pela Operadora Recorrente.

 

Percebe-se que a parte autora, ora agravada, deu entrada para internação emergencial no Hospital, no dia 26 de abril de 2023, todavia, o plano tentou transferi-la para o sistema público de saúde. As evidências do processo são claras acerca da urgência da internação, e tal fato é inconteste, não havendo razão lógica para a transferência do paciente que, beneficiário de Plano de Saúde Particular do Agravante.

 

O agravante alega que nos termos contratuais não estaria obrigado a fornecer o tratamento já que não cumprida a carência do contrato.

 

Primeiramente insta salientar que os prazos de carências dos planos e seguros privados de assistência à saúde são previstos pelo artigo 12 da Lei nº 9.656/1998, vejamos:

 

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[…]

V - quando fixar períodos de carência:

[…]

b)prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

 

Da leitura do mencionado dispositivo resta clarividente que a regra é a previsão do prazo de carência de 180 dias para autorização de realização demais casos e a exceção pode ser observada nas situações de urgência/emergência, quando as operadoras de planos de saúde são obrigadas a respeitarem a carência de apenas 24 horas.

 

In casu, o agravado assinou o contrato de plano de assistência à saúde por adesão ofertado pela agravante, e, sendo assim, em condições fáticas normais de cumprimento do contrato a recorrida ainda não havia concluído o período de carência para a internação hospitalar, mas pela Legislação acima reportada faz jus ao procedimento requerido.

 

A par disso, imprescindível se faz analisar se houve a alegada urgência/emergência capaz de ensejar a responsabilização da apelante pela negativa de autorização do procedimento.

 

Conforme já citado, os documentos juntados aos autos, bem como a própria doença que acometia o beneficiário, caracterizaram a urgência e consequente internação a ser realizado como de urgência/emergência, o qual, a Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, V, “c”, prevê prazo de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, prazo este já cumprido pelo consumidor.

 

Portanto, a internação e o procedimento negado pela operadora agravante eram de cobertura obrigatória, não tendo respaldo a alegação de que existe cláusula contratual a qual estabelece prazo de carência de 180 (cento e oitenta) para a internação requisitada.

 

Assim, verifica-se que a conduta da operadora negando autorização para o internamento, em caráter de urgência/emergência, não recebe chancela do Poder Judiciário, pois que é de pronto considerada abusiva.

 

Assim, o Plano de Saúde deve arcar com os custos da internação, pois, como visto, é de obrigatória a cobertura a internação de urgência, ainda que em casos de cumprimento de carência.

 

DISPOSITIVO

 

ANTE O EXPOSTO, nego provimento ao recurso e mantenho a decisão agravada em todos os seus termos.

 

É o voto.

 

Teresina, 13/03/2024