DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. LEI N° 9.656/98. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. TRATAMENTO ABA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde. 2. É abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. 3. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo. 4. Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo 5. Apelação Cível conhecida e desprovida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0820574-35.2022.8.18.0140 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 13/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0820574-35.2022.8.18.0140

APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: GABRIEL LUCAS ZANOVELLO, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: L. G. R., ALICE SAMIA GOMES BEZERRA RAUTA

Advogado(s) do reclamado: DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES, THAIS MARIA DE SOUSA SOARES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO THAIS MARIA DE SOUSA SOARES

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. LEI N° 9.656/98. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. TRATAMENTO ABA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

2. É abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos.

3. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo.

4. Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo

5. Apelação Cível conhecida e desprovida.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0820574-35.2022.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogados do(a) APELANTE: GABRIEL LUCAS ZANOVELLO - PI11406-A, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

APELADO: L. G. R., ALICE SAMIA GOMES BEZERRA RAUTA
Advogados do(a) APELADO: DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES - PI7972-A, THAIS MARIA DE SOUSA SOARES - PI20136-A

RELATOR: Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por MEDPLAN ASSISÊNCIA MÉDICA contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0820574-35.2022.8.18.0140 proposta por LUÍZA GOMES RAUTA, menor impúbere, representada por ALICE SÂMIA GOMES BEZERRA RAUTA.

A parte autora/apelada afirma que é portadora de transtorno de espectro autista (CID F84.0) e transtorno do deficit de atenção e hiperatividade (CID F 90.0), necessitando de acompanhamento com equipe multiprofissional com elaboração de plano terapêutico individualizado, com utilização de método ABA, Fonoaudiologia (ABA), Psicologia (ABA), Terapia Ocupacional (INTEGRAÇÃO SENSORIAL), Psicopedagogia (ABA), Psicomotricidade e Musicoterapia.

Por sentença, o MM. Juiz julgou procedente em parte os pedidos da exordial, condenando o Apelante a custear na integralidade os tratamentos prescritos para a parte autora, para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), preferencialmente em clínica conveniada ao plano de saúde, e não havendo clínica que preste tal serviço na completude da prescrição médica, deverá ser custeado o tratamento em estabelecimento não credenciado, bem como, reembolsar a parte autora dos valores despendidos em virtude dos tratamentos terapêuticos e exames prescritos para o Transtorno do Espectro Autista.

Inconformado com a referida decisão, a parte apelante pleiteou a reforma da sentença, alegando que os métodos alternativos de tratamento de saúde não possuem qualquer prova de que surtam efeitos superiores aos esperados pelo paciente, em detrimento dos métodos convencionais ofertados, bem como afirma pela impossibilidade de obrigar o plano de saúde a custear tratamento experimental.

A parte Apelada apresentou suas contrarrazões, argumentando pela manutenção da sentença.

Instado, o Ministério Público opinou pelo improvimento da Apelação (ID 14468890).

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

 

Teresina, data registrada no sistema.

 

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

A apelação cível merece ser conhecida, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

 

II – DO MÉRITO

Verifico que o apelante fundamenta o pedido de improcedência da inicial da recorrida com base no argumento de que não há qualquer previsão em Rol da ANS ou contratual que contemple terapias alternativas como ABA, Psicomotricidade e Integração Sensorial, consideradas pela literatura médica como experimentais por ausência de evidências científicas superiores aos métodos convencionais.

Fica comprovado na petição inicial o diagnóstico da autora com transtorno de espectro autista (CID 10: F84.0).

A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

Ademais, consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

Ainda, proclamam os arts. 2°, III e 3°, III, “b”, da Lei n° 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Não bastasse isso, é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

Nessa linha, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares.

O STJ consolidou, no REsp 1349647/12, a abusividade da negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente. Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido. (REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAÚL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)”

 

Prosseguindo. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021.

 

A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

 

Considerando a mencionada regulação da ANS, a negativa do tratamento pleiteado pela autora, ora apelada, no que se refere ao tratamento ABA, se configura como evidente limitação aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares, devendo ser consideradas como abusivas as cláusulas que impõem tal limitação, conforme entendimento firmado pelo STJ, já mencionado.

 

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, Vejamos: 

 

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

 

Nessa linha, o plano de saúde se responsabiliza objetivamente por qualquer dano causado ao consumidor, na falha da prestação de serviços, sendo necessária apenas a comprovação do nexo causal entre a conduta e o prejuízo.

 

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

 

“Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...............................................”

“Art. 10. ...............................................

...............................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

...............................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

Não resta mais o que se discutir.

 

III – DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, conheço do recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, negando-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios ao importe de 11% (onze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC.

 

É o voto.

 

Teresina, 12/03/2024