EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ASSISTENTE TERAPEUTA (AT) PARA INTENSIFICAÇÃO DO PROGRAMA ABA. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NO JUÍZO A QUO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A concessão ou não de tutela antecipada está adstrita ao prudente arbítrio e livre convencimento do julgador, mas sempre nos estritos limites tratados pela lei. 2 Não merece reparos o deferimento da tutela antecipatória, se a decisão concessiva atende aos requisitos previstos no artigo 300 (caput), do Código de Processo Civil em vigor, quais sejam: fumus boni juris e do periculum in mora. 3. O laudo médico é claro sobre a necessidade do tratamento por tempo indeterminado e com apoio especializado. 4. Não cabe ao plano de saúde a indicação do tratamento mais adequado ao paciente, é de rigor que se siga a metodologia especificada pelo profissional médico que acompanha o paciente. Impor solução diversa mais vantajosa para o plano de saúde, equivaleria à negativa de cobertura e desvirtuaria a finalidade do contrato de assistência à saúde. 6. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754833-46.2023.8.18.0000 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 25/03/2024 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO N°. 0754833-46.2023.8.18.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL

ORIGEM: PAULISTANA / VARA ÚNICA

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA

ADVOGADOS: PAULO GUSTAVO COELHO SEPÚLVEDA (OAB/PI N°. 3.923) E OUTRO

AGRAVADA: A. F. D. S., REPRESENTADA POR JOSÉ ROBERTO DE SOUSA

ADVOGADA: GHYSLANDE RODRIGUES VIEIRA (OAB/PI N°. 10.225)

RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

 

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ASSISTENTE TERAPEUTA (AT) PARA INTENSIFICAÇÃO DO PROGRAMA ABA. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NO JUÍZO A QUO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A concessão ou não de tutela antecipada está adstrita ao prudente arbítrio e livre convencimento do julgador, mas sempre nos estritos limites tratados pela lei. 2 Não merece reparos o deferimento da tutela antecipatória, se a decisão concessiva atende aos requisitos previstos no artigo 300 (caput), do Código de Processo Civil em vigor, quais sejam: fumus boni juris e do periculum in mora. 3. O laudo médico é claro sobre a necessidade do tratamento por tempo indeterminado e com apoio especializado. 4. Não cabe ao plano de saúde a indicação do tratamento mais adequado ao paciente, é de rigor que se siga a metodologia especificada pelo profissional médico que acompanha o paciente. Impor solução diversa mais vantajosa para o plano de saúde, equivaleria à negativa de cobertura e desvirtuaria a finalidade do contrato de assistência à saúde. 6. Agravo de Instrumento conhecido e improvido.   

 

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se em todos os seus termos a decisão agravada, em consonância com o parecer emitido pelo Ministério Público Superior, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA que, inconformada com a decisão (Id.11393366 Pág. 22/27) proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR ( Processo nº 0800288-36.2023.8.18.0064) movida por ALICE FERNANDES DE SOUSA, representada por seu genitor JOSE ROBERTO DE SOUSA, em desfavor da ora agravante, na qual, o d. Juízo da Vara Única da Comarca de Paulistana – PI, deferiu a tutela antecipada requerida na exordial para determinar que, no prazo de 48 horas, a agravante autorize o tratamento solicitado, nos moldes descritos pela autoridade médica, sob pena de multa diária em valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais) pelo eventual descumprimento da medida, a ser revestida em favor da requerente, ora agravada.

Na origem, a requerente, ora agravada, ingressou com a ação para obrigar o plano de saúde MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA a custear no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, integralmente, o assistente terapeuta ( AT) em ambiente escolar e ambiente domiciliar, para intensificação do Programa ABA, nas quantidades e formas prescritas pelos profissionais que a assistem.

Em suas razões recursais a parte agravante aduz que a beneficiária do plano de saúde individual que prevê cobertura apenas para procedimentos médicos e hospitalares listados no rol da ANS e realizados em consultórios, hospitais e ambulatórios, da rede credenciada. Diz, ainda, que o instrumento exclui, expressamente, tratamentos fora das regras da ANS e da rede credenciada.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do presente recurso reformando, integralmente, a decisão agravada desonerando a agravante de custear a terapia de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, bem como a suspensão de qualquer aplicação de multa.

No caso de não acolhimento dos aludidos pedidos, requer a limitação do custeio a 50% (cinquenta por cento) dos valores pagos a prestadores de serviços credenciados a agravante para as sessões de fonoaudiologia, método ABA, já custeadas pela ANS, sendo o remanescente de responsabilidade da parte agravada.

Conclusos os autos à minha relatoria, indeferi o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso (Id. 12080927).

Determinada a intimação da parte agravada, a qual, devidamente intimada via Sistema (Id. 12426105), deixou transcorrer o prazo, sem que tenha apresentado as contrarrazões recursais, conforme certidão eletrônica contida no sistema Pje – 2º Grau.

O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR emitiu parecer opinando pelo improvimento do recurso, mantendo-se in totum a decisão agravada (Id. 13972366).

É o que importa relatar.

Inclua-se o presente recurso  em pauta para julgamento.

 

VOTO DO RELATOR

 

I. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE 

 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. 

 

II. MÉRITO 

 A decisão agravada consistiu em deferir a medida reclamada, determinando que a parte requerida/agravante, MEDPLAN ASSISTENCIA MÉDICA LTDA que adote as providências necessárias, para autorizar o tratamento solicitado, nos moldes descritos pelo médico especialista, quais sejam: “fornecimento de assistente terapeuta (AT) em ambiente escolar e ambiente domiciliar, para intensificação do Programa ABA, nas quantidades e formas prescritas pelos profissionais que a assistem.

No tocante à incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, aplica-se ao contrato celebrado entre as partes, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, trata-se de relação de consumo por ser a parte autora, ora agravada, destinatária final dos serviços prestados pela agravante, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078, de 1990. Aplicáveis, por conseguinte, os preceitos de tal diploma.

Na situação dos autos consta que a parte autora, ora agravada, com dois anos e sete meses foi diagnosticada com Transtorno de Aspectro Autista – TEA, associado a síndrome genética de ANGELMAN , conforme laudo médico ( ID.38789156 - Pág. 1 – autos principais.)

Assim, fora prescrito pela Neuropediatra ( CRM-PI 2211) Adriana Cunha Teixeira:

“suporte multiprofissional, com plano terapêutico individualizado ( PTI), continuo, intensivo: psicologia ( ABA), fonoaudiologia (ABA), terapia ocupacional (integração sensorial de ayres), musicoterapia (ABA), psicopedagocia (ABA), atividade física suporte individualizado por assistente terapêutico em domicilio, para intensificação dos treinos em aba todos os terapeutas devem destinar sessões para treino dos pais, bem como orientações periódicas a equipe escolar. Para melhores respostas comportamentais/reacionais e do desempenho global da criança.”

 

A agravante aduz que a cobertura do acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não está contemplada no rol de procedimentos e eventos em saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de privados de assistência à saúde.

Portanto, a controvérsia do recurso diz respeito à obrigatoriedade ou não do plano de saúde custear o acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar da criança com diagnóstico de autismo.

No que concerne acerca da taxatividade ou não do rol da ANS, tal matéria já fora decidida na Resolução Normativa 469, publicada em 12/7/2021 pela Agência Nacional de Saúde (ANS): “Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Ainda, conforme decisão no Processo nº 33910.019120/2022-91, na 14ª Reunião da Diretoria Colegiada da ANS, no voto n. 657/2022 , decidiu-se pelo dever das operadoras de plano de saúde de custearem o tratamento da metodologia ABA.

Assim, a partir de tal data, enquanto a parte autora for beneficiária do plano de saúde e não houver alteração da normativa da ANS, é dever do plano de saúde continuar a custear as sessões necessárias de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia pela metodologia ABA.

Nesse sentido:

“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura das terapêuticas realizadas por meio da psicoterapia ABA. Paciente diagnosticada com o transtorno do espectro autista. Necessária observância da recente regulamentação da matéria pela ANS. Inclusão da terapêutica como de observância obrigatória pelos planos de saúde (RN ANS 539, de 23.06.22). Cobertura anterior, ainda, submetida à RN 459, de 09.07.21). Cobertura, porém, que não alcança a musicoterapia e equoterapia (Nota Técnica 16.985, NAT-JUS). Reembolso das despesas em caso de inexistentes profissionais referenciados pelo plano de saúde. Preservação. Providência alinhada à natureza do contrato de seguro. [...]”. (TJSP; Apelação Cível 1034381-79.2021.8.26.0002; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; j. em 30/6/2022).

 

O tratamento multidisciplinar fora prescrito por profissional que conhece da eficácia terapêutica do tratamento. Verifica-se, pois, que descabe a operadora de saúde questionar tal procedimento.

Portanto, verifica-se que as terapias indicadas em ambiente escolar e domiciliar, não estão alheias ao objeto do contrato, pois, continuam sendo de natureza médica, apenas sendo realizadas em ambientes em que o autista possa desenvolver suas habilidades, que por vezes, necessita de espaços extra consultório, adentrando nos espaços de vivência da agravante, isto é, na casa e na escola.

Neste sentido: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.DIREITO À SAÚDE. Criança portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA). Indicação de médica de "1. Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres. Mínimo de duas horas semanais; 2. Psicologia. Metodologia ABA; 3. Fonoaudiologia com especialização em linguagem ABA e PECS. Mínimo de 3 horas semanais e 4. Psicomotricidade com terapia responsiva e método Sonrise". Negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Tratamento multidisciplinar e abordagem terapêuticas indicadas pelo neuropediatra que assiste o paciente como os mais adequados, ressaltando que “a não adoção das recomendações contidas nesse relatório pode comprometer de forma significativa o desenvolvimento do Otávio”. Não obstante as alegações do agravante, os tratamentos terapêuticos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional constam do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e não caberia à agência reguladora delimitar técnicas, metodologias ou abordagens a serem aplicadas pelos profissionais de saúde. Outrossim, com o advento da Resolução Normativa n 469, de 09 de julho de 2021, que alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, consta previsão de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões no tocante às diretrizes de utilização dos procedimentos com fonoaudiólogo e com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista. Ademais, neste momento processual, o direito à saúde sobreleva sobre o interesse de cunho financeiro da ora agravante, sobretudo porque a falta do tratamento médico poderá prejudicar o desenvolvimento da criança. Súmula n. 59 do TJRJ. Precedentes desta Corte. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJRJ; AI 0006517-50.2022.8.19.0000; Niterói; Vigésima Sétima Câmara Cível; Relª Desª Maria Luiza de freitas Carvalho; DORJ 24/05/2022; Pág. 531).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. ACOMPANHAMENTO POR ATENDENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. TUTELA DE URGÊNCIA. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.Hipótese em que evidenciada a probabilidade do direito e a urgência na concessão da medida. Havendo cobertura contratual para a doença, as operadoras estão contratualmente obrigadas a custear o tratamento respectivo, não podendo se sobrepor à prescrição médica. Súmula n. 608 do STJ e art. 47 do CDC. No caso, apesar de a terapia prescrita não estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, há expressa indicação médica do tratamento, com informação sobre sua eficácia. Ainda, as divergências acerca da taxatividade do Rol da ANS estão superadas a partir da promulgação da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, em vigor desde tal data e que altera o art. 10 da Lei n. 9.656/98.Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar que deve ser realizado pelos profissionais da clinica da qual o recorrente é paciente ao menos desde seus 2 (dois) anos de idade, a preservar, assim, a continuidade do tratamento, fator fundamental para sua evolução social, mental e motora.Decisão antecipatória confirmada.AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (TJ-RS - AI: 51260743820228217000 PORTO ALEGRE, Relator: Cláudia Maria Hardt, Data de Julgamento: 26/10/2022, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 26/10/2022).

Agravo de Instrumento n. 0008281-91.2022.8.17.9000* Agravante: M. A. T. D. S. S. Agravada: Amil Assistência Médica Internacional S/A Relator: Eduardo Sertório Canto Agravo Interno no Agravo de Instrumento n. 0008281-91.2022.8.17.9000* Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A Agravada: M. A. T. D. S. S. Relator: Eduardo Sertório Canto EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA ILÍCITA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DA MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E DO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. DADO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Consiste a controvérsia em avaliar a possibilidade de limitação do número de sessões do tratamento multidisciplinar; a obrigatoriedade ou não da cobertura das terapias de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia e do Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar. 2. Na hipótese, a probabilidade do direito milita em favor de Maria Alice, ora agravante, por estar acostado aos autos laudo médico atestando a premente necessidade de tratamento da menor com profissionais especializados, em razão de variados déficits cognitivos por ela apresentados. 3. É evidente, portanto, a necessidade de continuidade do tratamento com equipe multidisciplinar, por tempo indeterminado, como forma de fornecer o suporte clínico necessário à patologia da segurada. 4.Como cediço, não cabe à operadora de plano de saúde, mas sim ao médico especialista eleger qual o melhor tratamento, que, na hipótese, é o mais indicado para o tratamento do paciente. 5. Dado provimento ao agravo de instrumento para determinar a Seguradora a custear a musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, bem como a do Acompanhante Terapêutico (AT), em ambiente escolar e domiciliar, sem limitação de sessões. 6. Com o julgamento deste recurso, resta prejudicado o agravo interno. ACÓRDÃO: Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos doAgravo de instrumento n. 0008281-91.2022.8.17.9000, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do EgrégioDAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento de Maria Alice e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno da Amil, na conformidade do relatório, do voto e da ementa que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador Relator ^(TJ-PE - AI: 00082819120228179000, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 17/02/2023, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto).  

Com efeito, em se tratando de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, havendo laudo médico relatando o tratamento a ser aplicado, não vejo razões para suspender a eficácia da decisão que concedeu a tutela antecipada, pois, a concessão do efeito suspensivo recursal somente ocorre se presentes os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, simultaneamente. 

 E, ainda, em suas razões recursais, a agravante aduz a litispendência do presente autos principais com o Processo Nº 0801063-22.2012.8.18.0064. Contudo, aludida matéria, ainda que arguida em sede de contestação, não fora objeto de análise e decisão pelo Juízo a quo. Portanto, a apreciação da questão diretamente por este Relator implicaria em supressão de instância e afrontaria o princípio do duplo grau de jurisdição, o que é vedado pelo ordenamento jurídico pátrio.

Neste passo, ausentes os requisitos autorizadores para a concessão do efeito suspensivo, indefiro o pedido. 

 

III. CONCLUSÃO 

 

Diante do exposto, CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se em todos os seus termos a decisão agravada, em consonância com o parecer emitido pelo Ministério Público Superior.

É o voto. 

 

DECISÃO

 

 

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se em todos os seus termos a decisão agravada, em consonância com o parecer emitido pelo Ministério Público Superior, na forma do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data e assinatura registradas no sistema eletrônico.