DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPRESCINDIBILIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico do autor de perda auditiva profunda bilateral neuro-sensorial (CID 10: H 90.3) e é usuário de implante coclear bilateral. Além disso, é portador de arritmia supraventricular complexa, lhe sendo prescrito pelo médico cardiologista assistente a realização de tratamento com Hidroterapia. Por este motivo, foi prescrito o uso de 02 (dois) SWIN KIT NEURO 02 (KIT PARA ÁGUA), que é uma capa protetora para o processador sonoro OTICON NEURO 02, já que o processador não pode ser molhado, a fim de que o agravante possa realizar o seu processo de reabilitação da forma mais efetiva e eficiente. 2. Em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo. 3. Ademais, o acessório SWIN KIT NEURO 02 (KIT PARA ÁGUA) requerido pelo agravado não se configura como uma órtese, pois segundo consta no manual de instruções do equipamento, trata-se de um instrumento acessório. Assim sendo, a negativa do plano de saúde não pode ser entendida como plausível e justa. 4. Cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. 5. Agravo conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0757240-25.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 05/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0757240-25.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: L. V. D. M. O.

 

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPRESCINDIBILIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico do autor de perda auditiva profunda bilateral neuro-sensorial (CID 10: H 90.3) e é usuário de implante coclear bilateral. Além disso, é portador de arritmia supraventricular complexa, lhe sendo prescrito pelo médico cardiologista assistente a realização de tratamento com Hidroterapia. Por este motivo, foi prescrito o uso de 02 (dois) SWIN KIT NEURO 02 (KIT PARA ÁGUA), que é uma capa protetora para o processador sonoro OTICON NEURO 02, já que o processador não pode ser molhado, a fim de que o agravante possa realizar o seu processo de reabilitação da forma mais efetiva e eficiente.

2. Em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo.

3. Ademais, o acessório SWIN KIT NEURO 02 (KIT PARA ÁGUA) requerido pelo agravado não se configura como uma órtese, pois segundo consta no manual de instruções do equipamento, trata-se de um instrumento acessório. Assim sendo, a negativa do plano de saúde não pode ser entendida como plausível e justa.

4. Cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos.

5. Agravo conhecido e desprovido. 

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0757240-25.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A
AGRAVADO: L. V. D. M. O.
RELATOR: Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

 

Cuida-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão prolatada em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, proposta pelo agravado LUAN VICTOR DE MENESES OLIVEIRA em face da empresa Agravante, na qual o magistrado a quo deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada (art. 300, do CPC), para determinar que a mencionada empresa forneça o tratamento de saúde prescrito ao Autor com uso de 02 (dois) SWIN KIT NEURO 02, nos termos da prescrição médica, pelo tempo em que for necessário para tratamento da criança.

Em suas razões, alega a agravante, em suma, que a parte agravada é cliente, contudo, seu plano não cobre a disponibilização de órtese não ligada a procedimento cirúrgico, bem como o tratamento não está contemplado no Rol de Procedimentos definidos pela ANS. Pugna também pelo reconhecimento da incompetência da 1ª Vara da Infância e da Juventude da Comarca de Teresina.

Assim, pugna pelo deferimento de efeito suspensivo da decisão recorrida, até julgamento final do recurso.

Fora indeferido o pedido de efeito suspensivo por meio da decisão de ID 12159245.

Devidamente intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões ao recurso.

O Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

 

Teresina, data registrada no sistema.

 

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, além de atacar especificamente os pontos da decisão agravada.

 

II – MÉRITO

 

Em relação a preliminar de incompetência da 1ª Vara da Infância e da Juventude da Comarca de Teresina entendo por não prosperar.

 

Com efeito, não há como se entender, a princípio, incompetente o juízo da vara da Infância e da Juventude, quando se sabe que o Estatuto da Criança e do Adolescente contém disposições segundo as quais, uma e outro, fazem jus a mais ampla e inquestionável proteção, aí inseridos o direito à vida e à saúde. Nesse sentido:

 

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS MÉDICOS A MENOR - COMPETÊNCIA ABSOLUTA DO JUÍZO DA VARA DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE - IRDR - CV 1.0000.15.035947-9/001 - PRELIMINAR ACOLHIDA - INCOMPETÊNCIA ABSOLUTA DO JUÍZO CÍVEL - REDISTRIBUIÇÃO DOS AUTOS AO JUÍZO DA VARA DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE. "A questão que envolve a saúde de crianças e adolescentes demanda a atuação de um ramo especializado da Justiça ordinária, que deve se aparelhar e qualificar para tratar de situações diferenciadas relacionadas à tutela jurisdicional dos direitos fundamentais de um público que, à luz da Constituição da Republica, tem direito a proteção integral e usufrui de prioridade absoluta.- Rejeitar a preliminar e no mérito firmar a tese no sentido da competência absoluta das varas da infância e da juventude para as ações que compreendam o fornecimento de medicamentos e tratamentos (saúde) para menores." (TJMG - IRDR - Cv 1.0000.15.035947-9/001) (TJ-MG - AC: 10000181015421003 MG, Relator: Claret de Moraes, Data de Julgamento: 15/02/2022, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/02/2022)”

 

Prossigo. Observo que o agravante fundamenta o pedido de improcedência da inicial da recorrida com base no argumento de que não há nenhuma previsão em Rol da ANS ou mesmo no contrato estabelecido entre as partes que contemple o tratamento buscado pela agravada.

 

Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico do autor de perda auditiva profunda bilateral neuro-sensorial (CID 10: H 90.3) e é usuário de implante coclear bilateral. Além disso, é portador de arritmia supraventricular complexa, lhe sendo prescrito pelo médico cardiologista assistente a realização de tratamento com Hidroterapia.

 

Por este motivo, foi prescrito o uso de 02 (dois) SWIN KIT NEURO 02 (KIT PARA ÁGUA), que é uma capa protetora para o processador sonoro OTICON NEURO 02, já que o processador não pode ser molhado, a fim de que o agravante possa realizar o seu processo de reabilitação da forma mais efetiva e eficiente.

 

A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

 

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

 

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

 

“Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

 

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...............................................”

“Art. 10. ...............................................

...............................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

...............................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

 

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

 

A Lei 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021/ANS prevê a obrigação dos planos de saúde em fornecer o equipamento prescrito por profissional devidamente habilitado para tal, nos termos do Art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS.

 

Ademais, o acessório SWIN KIT NEURO 02 (KIT PARA ÁGUA) requerido pelo agravado não se configura como uma órtese, pois segundo consta no manual de instruções do equipamento, trata-se de um instrumento acessório. Assim sendo, a negativa do plano de saúde não pode ser entendida como plausível e justa.

 

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, Vejamos:

 

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

 

Dito isso, cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido:

 

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

 

Logo, verifico que a decisão guerreada não merece reforma. Não resta mais o que se discutir.

 

III – DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, conheço do recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, negando-lhe provimento, a fim de manter a decisão recorrida em todos os seus termos.

 

É o voto.

 

Teresina, 05/03/2024