EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS. RO, DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico do autor de NEOPLASIA MALIGNA, cujo tratamento vem sendo coberto pela Ré desde a descoberta da doença. 2. Consta nos autos que o fármaco pazopanibe foi prescrito pelo oconcologista clínico, Dr. Fabiano Aguiar Coelho, CRM/PI nº 6296, o paciente deve tomar 2 (dois) comprimidos de 400mg uma vez ao dia, uso contínuo, enquanto houver controle da doença, podendo ser suspenso a qualquer momento, caso haja progressão. 3. A hipótese dos autos deve observar as exceções previstas no julgado. Inicialmente, não restou demonstrado que consta no rol da ANS, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir a medicação prescrita. 4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos. 5. A Lei 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021/ANS prevê a obrigação dos planos de saúde em fornecer o equipamento prescrito por profissional devidamente habilitado para tal, nos termos do Art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS. 6. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760129-49.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 13/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0760129-49.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: MAURICIO DA SILVA PEREIRA

Advogado(s) do reclamado: SAMYA MADUREIRA ORSANO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO SAMYA MADUREIRA ORSANO

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS. RO, DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico do autor de NEOPLASIA MALIGNA, cujo tratamento vem sendo coberto pela Ré desde a descoberta da doença.

2. Consta nos autos que o fármaco pazopanibe foi prescrito pelo oconcologista clínico, Dr. Fabiano Aguiar Coelho, CRM/PI nº 6296, o paciente deve tomar 2 (dois) comprimidos de 400mg uma vez ao dia, uso contínuo, enquanto houver controle da doença, podendo ser suspenso a qualquer momento, caso haja progressão.

3. A hipótese dos autos deve observar as exceções previstas no julgado. Inicialmente, não restou demonstrado que consta no rol da ANS, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir a medicação prescrita.

4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

5. A Lei 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021/ANS prevê a obrigação dos planos de saúde em fornecer o equipamento prescrito por profissional devidamente habilitado para tal, nos termos do Art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS.

6. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0760129-49.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A
AGRAVADO: MAURICIO DA SILVA PEREIRA
Advogado do(a) AGRAVADO: SAMYA MADUREIRA ORSANO - PI7787
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

Vistos etc.

 

Cuida-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face da decisão prolatada em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR EM TUTELA ANTECIPADA, proposta pelo agravado MAURÍCIO DA SILVA PEREIRA em face da empresa Agravante, na qual o magistrado a quo deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada (art. 300, do CPC), para determinar o fornecimento a parte autora uma caixa do fármaco PAZOPANIBE 400 mg, contendo 60 (sessenta) comprimidos do medicamento, por mês, pelo período inicial de 3 meses, devendo fornecer unidades do medicamento que totalizem o quantitativo mínimo de 180 (sessenta) comprimidos, vedado fornecimento em quantitativo inferior.

 

Em suas razões, alega a agravante, em suma, que a agravada é sua cliente, contudo, seu plano não cobre o fornecimento da medicação PAZOPANIBE 400 mg em favor do Agravado.

 

Assim, pugna pelo deferimento de efeito suspensivo da decisão recorrida, até julgamento final do recurso.

 

Em decisão monocrática, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ativo, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos, até ulterior deliberação.

 

Sem contrarrazões.

 

Seguindo a orientação expedida através do OFÍCIO-CIRCULAR nº 174/2021 – PJPI/TJPI/PRESIDÊNCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, remetido pelo Processo SEI nº 21.0.000043084-3, deixo de determinar o envio do presente feito ao Ministério Público Superior, por não se tratar de hipótese que justifique a sua intervenção legal.

 

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

Cumpra-se, IMEDIATAMENTE.

 

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

VOTO

 

VOTO

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

Observam-se presentes, ainda, os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse para recorrer, inexistência de fato impeditivo ou extintivo e regularidade formal.

 

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

 

II – MÉRITO

 

Observo que o agravante fundamenta o pedido de improcedência da inicial da recorrida com base no argumento de que não há nenhuma previsão em Rol da ANS ou mesmo no contrato estabelecido entre as partes que contemple o tratamento buscado pela agravada.

 

Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico do autor de NEOPLASIA MALIGNA, cujo tratamento vem sendo coberto pela Ré desde a descoberta da doença.

 

Consta nos autos que o relatório médico afirma que o paciente se trata de uma doença denominada Rabdomiossarcoma paratesticular (CID-10 C62) tratado anteriormente com gânglios RTP (resgate cirúrgico – 22/22/2018 – sem doença residual).

 

Outrossim, consta nos autos que o fármaco pazopanibe foi prescrito pelo oconcologista clínico, Dr. Fabiano Aguiar Coelho, CRM/PI nº 6296, o paciente deve tomar 2 (dois) comprimidos de 400mg uma vez ao dia, uso contínuo, enquanto houver controle da doença, podendo ser suspenso a qualquer momento, caso haja progressão.

 

A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

 

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

 

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

“Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

 

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

 

...............................................”

 

“Art. 10. ...............................................

 

...............................................

 

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

 

...............................................

 

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

 

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

 

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

 

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

 

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

 

A Lei 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021/ANS prevê a obrigação dos planos de saúde em fornecer o equipamento prescrito por profissional devidamente habilitado para tal, nos termos do Art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS.

 

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, Vejamos:

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

 

Dito isso, cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

 

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Finalmente, nesse contexto, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

 

No caso, o parecer médico atesta a imprescindibilidade do medicamento indicado pelo médico.

 

Não resta mais o que discutir.

 

III – DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, porém, para NEGAR PROVIMENTO, mantendo a decisão a quo em todos os seus termos.

É o voto.

Teresina0PI, data e assinatura no sistema.

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

Teresina, 13/03/2024