EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. INDEFERIMENTO DO EFEITO SUSPENSIVO. TRATAMENTO. DIRETRIZES DA ANS. PREENCHIDAS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RISCO À VIDA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. As normas do Código de Defesa do Consumidor devem ser aplicáveis ao caso, em especial as voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que limitem direitos, como a saúde e a dignidade humana (artigo 4º do CDC). 2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta. 3. A nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos. 5. É inconteste no caso a imprescindibilidade do tratamento pleiteado pela agravada, visto que os tratamentos disponíveis não foram eficazes, a saber, o próprio laudo médico emitido por psiquiatra informa que já foram realizados diversos tratamentos psicofarmacológicos e psicoterápicos, mas todos tiveram resposta inadequada ao tratamento da paciente. 6. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758560-47.2022.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 05/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758560-47.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA

AGRAVADO: SABRINA MOITA COSTA MENDES

Advogado(s) do reclamado: RAFAEL FONSECA LUSTOSA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RAFAEL FONSECA LUSTOSA

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. INDEFERIMENTO DO EFEITO SUSPENSIVO. TRATAMENTO. DIRETRIZES DA ANS. PREENCHIDAS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RISCO À VIDA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. As normas do Código de Defesa do Consumidor devem ser aplicáveis ao caso, em especial as voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que limitem direitos, como a saúde e a dignidade humana (artigo 4º do CDC).

2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

3. A nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

5. É inconteste no caso a imprescindibilidade do tratamento pleiteado pela agravada, visto que os tratamentos disponíveis não foram eficazes, a saber, o próprio laudo médico emitido por psiquiatra informa que já foram realizados diversos tratamentos psicofarmacológicos e psicoterápicos, mas todos tiveram resposta inadequada ao tratamento da paciente.

6. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0758560-47.2022.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogados do(a) AGRAVANTE: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A
AGRAVADO: SABRINA MOITA COSTA MENDES
Advogado do(a) AGRAVADO: RAFAEL FONSECA LUSTOSA - PI9616-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

Vistos etc.

Cuida-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão prolatada em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, proposta pela agravada SABRINA MOITA COSTA MENDES em face da empresa Agravante, na qual o magistrado a quo deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada (art. 300, do CPC), para determinar que a mencionada empresa autorize, às suas expensas, na rede credenciada do plano de saúde, a realização de vinte sessões de Estimulação Magnética Transcraniana de repetição (EMTr), conforme prescrito em laudo médico.

Em suas razões, alega a agravante, em suma, que a agravada é cliente, contudo, seu plano não cobre o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr), bem como o tratamento não está contemplado no Rol de Procedimentos definidos pela ANS.

Assim, pugna pelo deferimento de efeito suspensivo da decisão recorrida, até julgamento final do recurso.

Em decisão monocrática, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ativo, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos, até ulterior deliberação.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

O Ministério Público se manifestou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

I. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes todos os seus pressupostos de admissibilidade.

 

II. MÉRITO

 

De início, observo que o apelante fundamenta o pedido de improcedência da inicial da recorrida com base no argumento de que não há nenhuma previsão em Rol da ANS ou mesmo no contrato estabelecido entre as partes que contemple o tratamento buscado pela agravada.

Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico da autora com quadro de transtorno misto de depressão e ansiedade depressivo grave (CID 10 – F 41.2), de difícil resposta ao tratamento que vem sendo realizado farmacológicos e psicoterápicos, com forte ideação suicida e risco grave a sua integridade física.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

Outrossim, consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o do caso analisado.

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

“Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...............................................”

“Art. 10. ...............................................

...............................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

...............................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

 

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

No caso em comento, a parte recorrida juntou à petição inicial resoluções da Associação de Médicos do Brasil e Resolução do Conselho Regional de Medicina atestando a segurança e eficácia do tratamento ora pleiteado e ainda nota técnica emitida pelo NatJus de outros Tribunais de Justiça indicando a Estimulação Magnética Transcraniana de repetição (EMTr) para casos de transtorno depressivo grave, refratário aos tratamentos existentes.

É inconteste no caso a imprescindibilidade do tratamento pleiteado pela agravada, visto que os tratamentos disponíveis não foram eficazes, a saber, o próprio laudo médico emitido por psiquiatra informa que já foram realizados diversos tratamentos psicofarmacológicos e psicoterápicos, mas todos tiveram resposta inadequada ao tratamento da paciente.

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, Vejamos:

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

 

Dito isso, cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

 

Ora, se a hipótese que acomete a beneficiária é acobertada pelas diretrizes da ANS, o fornecimento do tratamento não pode ser limitado, já que isso vilipendiaria a boa-fé objetiva, uma vez que comprometeria de maneira visceral o alcance da finalidade precípua do contrato, bem como as legitimas expectativas do beneficiário.

Ademais, não pode ser olvidado que se encontram em conflito disposição contratual que tem reflexos meramente financeiros e o direito à saúde e à vida, devendo, em juízo de ponderação, tendo como parâmetro a dignidade da pessoa humana, que é o epicentro do ordenamento jurídico pátrio, ofertar primazia a estes em detrimento daquela, senão, vejamos:

“A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ". (AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016).”

 

Portanto, não vejo razão ao direito pleiteado pela parte agravante.

 

III. DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, conheço do Recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, negando-lhe provimento, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

É o voto.

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

Teresina, 05/03/2024