EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDA COM COMORBIDADES NEUROLÓGICAS E PSICOLÓGICAS. TRATAMENTO. RECUSA DE COBERTURA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751873-20.2023.8.18.0000 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 12/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751873-20.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: PEDRO HENRIQUE FERNANDES PAIVA SILVEIRA

 

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDA COM COMORBIDADES NEUROLÓGICAS E PSICOLÓGICAS. TRATAMENTO. RECUSA DE COBERTURA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA (Processo nº 0801477-15.2023.8.18.0140 – 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI) ajuizada por PEDRO HENRIQUE FERNANDES PAIVA SILVEIRA, ora agravada.

O d. Magistrado a quo, através da decisão monocrática (Num. 10384942 - Pág. 108/118), deferiu pedido da tutela de urgência antecipada determinando que a parte ora agravante forneça a cobertura do tratamento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA REPETITIVA (EMTr), com o custeio das vinte (20) sessões, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

Em razões recursais, a parte agravante argumentou que o tratamento está fora do rol de cobertura obrigatória pela ANS e, ainda, determinou que as sessões excedentes ao limite obrigatório estipulado pelas normas vigentes, devam ser custeadas em regime de coparticipação.

Ao final, sob o fundamento de que restam comprovados os requisitos necessários para a concessão de efeito suspensivo, quais sejam, fumus boni iuris e periculum in mora, requer seja atribuído efeito suspensivo ao aviado recurso, e o seu provimento, para reformar o decisum hostilizado, desobrigando a operadora agravante a custear as sessões pleiteadas pela parte agravada.

Por decisão, foi INDEFERIDO o pedido de efeito suspensivo, Num. 12139078 - Pág. 1/5.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

 

VOTO

 

VOTO

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Votando): Eminentes julgadores, conheço do recurso, eis que nele se encontram os pressupostos da sua admissibilidade.

A agravante busca a suspensão da decisão que determinou que forneça ao agravado o custeio de vinte (20) SESSÕES DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, para o tratamento nos exatos termos da requisição do médico responsável Dra. Inara do Nascimento Magalhães, CRM 5446-PI.

O MM. Juiz a quo concedeu a tutela antecipada, haja vista, restar comprovado nos autos a existência de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado entre as partes, tendo ainda demonstrado ser portadora de diversos transtornos psicológicos (Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) com comorbidade Síndrome de Asperger e Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave (F90.0 + F84.5 + F33.2).

O agravado comprovou que as sessões são absolutamente necessárias para o seu tratamento, pois já tentou diversos tipos de tratamento psicofarmacológicos e psicoterápico.

De fato, verifica-se que a probabilidade do direito da autora/agravada restou demonstrada nos autos, visto que possui contrato de plano de saúde em vigência com a ré, ora agravante, sendo certo que a cobertura contratual do tratamento deve ser obrigatória em razão do seu caráter indispensável ao tratamento prescrito pelo médico assistente. O referido contrato está sob à égide do CDC, razão pela qual, suas cláusulas devem ser analisadas à luz do disposto no art. 51, § 1.º, inciso II, do referido diploma legal, que dispõe serem abusivas as cláusulas que ameacem o próprio objeto do contrato, com restrições a direitos ou obrigações fundamentais à sua efetiva execução.

Na solicitação médica acostado aos autos de origem, verifica-se que o tratamento foi prescrito pelo médico que lhe acompanha, demonstrando a necessidade do tratamento pleiteado.

Ademais, a jurisprudência majoritária do STJ é no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual incumbe, tão somente, ao médico que assiste à autora/agravada avaliar o melhor tratamento para a patologia que a acomete. Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).

3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

5. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório.

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.590.645/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2021, DJe de 18/6/2021)”.

Este também é o entendimento dos Tribunais de justiça, in verbis:

 “PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO - HOSPITALAR. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Negativa de cobertura de tratamento - Estimulação Magnética Transcraniana. Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Ademais, a alegação de não constar o exame nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal. Entendimento recente do C. Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol da ANS que não é vinculante, conforme se decide mesmo na Corte Superior. Precedentes jurisprudenciais. Não incidência da Lei nº 14.307, de 03.03.2022, que alterou a LPS. Irretroatividade. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada, nesse ponto. Recursos, da ré não provido e do autor provido. (TJ-SP - AC: 11202041820218260100 SP 1120204-18.2021.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2022)”

“APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVAS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM COMORBIDADES NEUROLÓGICAS E PSICOLÓGICAS. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA INTRACRANIANA. RECUSA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. I - O julgamento antecipado não gerou cerceamento de defesa, pois a dilação probatória era desnecessária à resolução da lide. Rejeitada a preliminar de nulidade do processo. II - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do eg. STJ. III - O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente. O Conselho Federal de Medicina reconhece o procedimento de estimulação magnética transcraniana superficial como ato médico e cientificamente válido para uso nacional. IV - A ré tem cobertura para tratamento fisiátrico e psiquiátrico, logo, indevida a recusa de autorização da terapêutica com estimulação magnética transcraniana prescrita pelo médico assistente à autora, paciente portadora de comorbidades neurológicas e psiquiátricas após acidente vascular encefálico isquêmico, sem resposta ao tratamento medicamentoso. Mantido o julgamento de procedência do pedido cominatório, enquanto durar o tratamento e nos termos solicitados pelo médico assistente. V - A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. VI - Apelações da autora e da ré desprovidas. (TJ-DF 07401645920218070001 1431694, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 15/06/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 01/07/2022)”

O perigo de dano ou de resultado útil do processo também se evidencia, tendo em vista a gravidez de risco da agravada e a absoluta necessidade do uso do referido tratamento, com a finalidade de evitar que o pior aconteça com a agravada, sendo certo que os direitos fundamentais à vida e à saúde devem ser garantidos e tutelados com a máxima efetividade.

De se registrar que não se vislumbra a possibilidade irreversibilidade da decisão, tendo em vista que a agravante é uma sociedade empresária de grande porte, e os custos com o tratamento da agravada, por certo, não inviabilizarão a sua atividade empresarial. Certo também que, uma vez revogada a tutela provisória deferida, a cobrança das despesas eventualmente não cobertas pelo contrato poderá ser efetuada pelos meios legais cabíveis, sendo, portanto, uma questão de cunho meramente patrimonial para a agravante que não pode se sobrepor ao direito à saúde da agravada.

Dessa forma, da análise perfunctória dos autos, entendo que não estão demonstradas a verossimilhança das alegações e o periculum in mora pelo agravante.

Diante do exposto, e em sendo desnecessárias quaisquer outras assertivas, VOTO para NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, a fim de manter o decisum agravado.

É o voto.

 

 

Teresina, 11/04/2024