EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. PACIENTE QUE JÁ SE ENCONTRA ASSISTIDO EM TRATAMENTO DOMICÍLIO. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR, NESSE ASPECTO. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PROVIDO EM PARTE. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0750673-75.2023.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 14/02/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0750673-75.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA

AGRAVADO: JOSE GONCALVES DE ALMEIDA NETO

Advogado(s) do reclamado: SUELLEEN PESSOA MARREIROS DE ALMEIDA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

 

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. PACIENTE QUE JÁ SE ENCONTRA ASSISTIDO EM TRATAMENTO DOMICÍLIO. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR, NESSE ASPECTO. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

ACÓRDÃO

 

“Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade dar parcial provimento ao agravo de instrumento, reformando a decisão agravada no que diz respeito ao fornecimento de tratamento home care, ante a ausente interesse processual da parta autora, que, nesse aspecto, já se encontra assistida pelo PLAMTA; mantendo, contudo, a determinação quanto ao fornecimento de todos os fármacos solicitados pela equipe médica, bem como, quanto à indicação e comprovação da existência de médicos e demais profissionais de saúde especialistas em doenças do neurônio motor/neuromuscular para tratamento da enfermidade do agravado, ou, na inexistência de profissionais capacitados, a realização do custeio do tratamento pelo médico neurologista especialista, Dr. Marco Antonio T. Chieia, nos termos do voto do Relator.”

Relatório

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão liminar proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0801884-21.2023.8.18.0140, que concedeu a Tutela de Urgência vindicada na exordial, por José Gonçalves de Almeida Neto, ora agravado.

Aduz a Cooperativa (ID 10577371), em síntese, que, embora o autor tenha necessidades especiais, não há probabilidade do direito, vez que o contrato firmado não possui previsão para internação, seja hospitalar ou domiciliar. Além disso, não há na Lei nº 9.656/98, bem como nas resoluções normativas editadas pela ANS, a obrigatoriedade de a agravante fornecer internação domiciliar (Home Care), razão pela qual a determinação de cobertura diferenciada ao autor, em detrimento do universo de beneficiários na mesma situação, além de ofender o princípio da isonomia, afeta, sobremaneira, o equilíbrio financeiro e atuarial dos planos de saúde.

Por meio da petição de ID 10551781, a agravante informa que a internação domiciliar vem sendo custeada pelo PLAMTA.

Em contrarrazões (ID 10551781), o apelado requereu a manutenção da concessão de tutela de urgência e, posteriormente, o desprovimento do agravo.

Efeito suspensivo parcialmente concedido para suspender a decisão agravada, tão somente quanto à determinação de fornecimento do atendimento home care, eis que ausente interesse processual da parta autora, visto que já se encontra assistida pelo PLAMTA.

Intimado, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso.

Intenta a parte agravante a reforma da decisão de primeiro grau que determinou à cooperativa, em decisão liminar, a obrigação de indicar e comprovar a existência de médicos e demais profissionais de saúde especialistas em doenças do neurônio motor/neuromuscular para tratamento da enfermidade do requerente, ou, na inexistência de profissionais capacitados, que seja realizado o custeio do tratamento pelo médico neurologista especialista, Dr. Marco Antonio T. Chieia; e de fornecer medicamentos e atendimento home care, conforme especificações determinadas pelo médico.

Conforme prescrição médica, ID 35923596 e ID 35923597, o agravado é portador de doença do neurônio motor/neuromuscular (Cid. G12.2), doença do sistema nervoso que causa fraqueza muscular e atrofia generalizada, de caráter progressivo e com pouca resposta de tratamento, assegurando, pois, que a manutenção de sua condição de vida necessita de tratamento domiciliar, com equipe multidisciplinar especializada na sua doença.

Pois bem. Nesse sentido, no que tange à responsabilidade em prover a internação domiciliar em substituição à hospitalar, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no seguinte sentido: tendo sido reconhecido, por meio de laudo médico, a necessidade da internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a operadora do plano de saúde deverá fornecer o tratamento em home care, nos termos do que determinam o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 e as alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/98. Confira-se:

 

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido.” (REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023.) (grifei)

 

Nesse sentido, tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde como a jurisprudência do STJ admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.

Perlustrando os autos, em especial as contrarrazões ofertadas pelo agravado, constato que o paciente já se encontra assistido em tratamento home care fornecido pelo PLAMTA, com acompanhamento diário de equipe multidisciplinar comprovadamente qualificada (ID 10577371).

Por esse aspecto, considero que inexiste interesse processual do autor no que diz respeito ao fornecimento de internação domiciliar a encargo da parte agravante, razão pela qual merece ser reformada a decisão guerreada.

Contudo, havendo cobertura para a doença, não se pode admitir a exclusão de mecanismos eleitos pelos médicos para o sucesso do tratamento, fato que enseja ao plano de saúde o dever de custear os insumos indispensáveis, seguindo rigorosamente as prescrições dos profissionais especializados, cujas recomendações se encontram colacionadas aos autos.

Dispositivo

Em face do exposto, dou parcial provimento ao agravo de instrumento, reformando a decisão agravada no que diz respeito ao fornecimento de tratamento home care, ante a ausente interesse processual da parta autora, que, nesse aspecto, já se encontra assistida pelo PLAMTA; mantendo, contudo, a determinação quanto ao fornecimento de todos os fármacos solicitados pela equipe médica, bem como, quanto à indicação e comprovação da existência de médicos e demais profissionais de saúde especialistas em doenças do neurônio motor/neuromuscular para tratamento da enfermidade do agravado, ou, na inexistência de profissionais capacitados, a realização do custeio do tratamento pelo médico neurologista especialista, Dr. Marco Antonio T. Chieia.

É como voto.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 02 a 09 de fevereiro, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina, 09 de fevereiro de 2024.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -