RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AFASTADA A COMPLEXIDADE DA CAUSA. CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CIRURGIA. DOENÇA PREEXISTENTE. EXAMES AO CONTRATAR O PLANO DE SAÚDE. NÃO REALIZAÇÃO. MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0011336-32.2016.8.18.0044 - Relator: REGINALDO PEREIRA LIMA DE ALENCAR - 3ª Turma Recursal - Data 04/05/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0011336-32.2016.8.18.0044

RECORRENTE: MAYARA DANIELLE GONCALVES FONTINELES

Advogado(s) do reclamante: DANIEL MOURAO GUIMARAES DE MORAIS MENESES, ANA CAROLINE CARVALHO GADELHA FONTES, PAULA REGINA DE CARVALHO SANTOS

RECORRIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA, WESLEY VINICIUS CRUZ BENIGNO

RELATOR(A): 2ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

 

EMENTA

 

 

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AFASTADA A COMPLEXIDADE DA CAUSA. CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CIRURGIA. DOENÇA PREEXISTENTE. EXAMES AO CONTRATAR O PLANO DE SAÚDE. NÃO REALIZAÇÃO. MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

 

 

RELATÓRIO

 

 

Cuida-se de recurso contra sentença (ID 7536731, pag. 96/97) que revogou integralmente a liminar constante do evento nº 08, e com fulcro no art. 51, II da Lei 9.099/95 e art. 485, I do NCPC, extinguiu o processo, sem exame do mérito, reconhecendo a incompetência do juizado para o julgamento da presente causa.

Opostos Embargos de Declaração, estes foram rejeitados. (ID 7536731).

A autora/recorrente sustenta, que foi apresentado atestado médico, sendo este incontroverso, que não se pode trazer para o presente caso a tese da complexidade da causa como fundamento para excluir do sistema dos Juizados Especiais a competência para o processamento e julgamento de mérito da ação exercida. Requer

É o relatório.

 

 

 

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo à análise do recurso.

Primeiramente, afasto a complexidade da causa reconhecida em sentença, uma vez que a perícia a ser realizada demonstrando que a doença é preexistente é de responsabilidade da ré no momento da contratação, portanto, não há incompetência dos Juizados Especiais em processar este tipo de demanda.

Afastada a complexidade da causa, verifico que a causa está madura para julgamento, passo a análise recursal.

A recorrente ajuizou “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANOS MORAIS” em face do plano de saúde HUMANA SAÚDE, em virtude de negativa da recorrida em autorizar a cirurgia, sob a alegação de doença preexistente.

A parte autora/recorrente comprovou o fato constitutivo do seu direito, acostando aos autos documentos capazes de comprovar o alegado, não há falar em inviabilidade da ação. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre Plano de Saúde e Segurado.

Não pode negar o pagamento de sua contraprestação a empresa que explora serviços de plano de saúde e recebe contribuições mensais de contratantes, sem submetê-los a prévio exame, alegando ocorrência de DOENÇA preexistente, que era desconhecida do segurado na data da contratação do seguro.

Nos contratos de PLANO de SAÚDE deve a prestadora do serviço demonstrar não só a existência da DOENÇA, e a sua preexistência, como também, que sobre ela houve omissão intencional do contratante nas declarações prestadas quando da adesão ao seguro, vez que somente assim poderá aquela se eximir de sua obrigação.

Com efeito, de acordo com as normas do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual, razão pela qual não há que se exigir do consumidor que se submeta às condições impostas pela operadora do plano, notadamente quando tais condições restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando o seu objeto, (art. 51,§ 1º, II), no caso, a saúde.

Nesse sentido.

EMENTA:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE SEGURO. DOENÇA PREEXISTENTE DO SEGURADO. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 609/STJ. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 609 do STJ, não é possível à seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1919305 SP 2021/0185619-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/10/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)

A ocorrência do dano moral, questão de origem subjetiva, não exige do ofendido a prova efetiva do dano, bastando demonstrarem os fatos a existência de constrangimento que atinja a dignidade da pessoa humana.

Ficou demonstrado nos autos que recorrido sofreu constrangimentos pela má prestação dos serviços disponibilizados pelo plano de saúde, ora recorrente, visto que não foi concedido a autorização para a realização da cirurgia exigida por seu médico, a que este tinha o direito contratualmente assegurado.

Assim os danos morais, que representa o direito ao ressarcimento dos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária deve ser reconhecido, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Destarte, o simples descumprimento contratual garante ao recorrido o direito à indenização pelos danos morais sofridos.

O valor da indenização dos danos morais deve ser fixado com prudente arbítrio, em respeito ao princípio da razoabilidade, servindo como instrumento reparador, punitivo e pedagógico.

Por conseguinte, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para atender as peculiaridades do caso concreto, bem como aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Portanto, ante o exposto, voto para conhecer do recurso e dar-lhe provimento, para fins de afastar a complexidade da causa reconhecida em sentença, determinar que cabe a ré a obrigação de fazer de realizar a cirurgia requerida na inicial, bem como de pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de 1% a partir do evento danoso e correção monetária a partir do arbitramento, nos termos da Súm. 54 do STJ.

Sem ônus de sucumbência.

Assinado e datado eletronicamente.

 

Teresina, 03/05/2024