EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. I – É dever dos planos de saúde autorizar exame de imagens para controle de evolução de neoplasia maligna, inclusive PET-SCAN, mesmo que ele não conste ou que a indicação clínica não se ajuste às Diretrizes de Utilização, sempre que sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. II – Destaque-se que não se trata de negativa para a realização de um mero exame de rotina, mas de um exame expressamente recomendado pelo médico do Agravado, como necessário ao acompanhamento da evolução da doença que acomete o paciente, câncer, a respeito do que é notória a gravidade. III - O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. IV - Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759990-68.2021.8.18.0000 - Relator: ANTONIO SOARES DOS SANTOS - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 06/02/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759990-68.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO

AGRAVADO: I. C. D. A. S.

Advogado(s) do reclamado: NATALIA DA COSTA ROCHA, THALES JERICO PONTE REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO THALES JERICO PONTE

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

EMENTA

 

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA.

I – É dever dos planos de saúde autorizar exame de imagens para controle de evolução de neoplasia maligna, inclusive PET-SCAN, mesmo que ele não conste ou que a indicação clínica não se ajuste às Diretrizes de Utilização, sempre que sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente.

II – Destaque-se que não se trata de negativa para a realização de um mero exame de rotina, mas de um exame expressamente recomendado pelo médico do Agravado, como necessário ao acompanhamento da evolução da doença que acomete o paciente, câncer, a respeito do que é notória a gravidade.

III - O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

IV - Recurso conhecido e desprovido.

 

 

RELATÓRIO

 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ

Gabinete Juiz convocado Dr. Antônio Soares dos Santos

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0759990-68.2021.8.18.0000.

Agravante : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

Advogados : Nelson Wilians Fratoni Rodrigues - OAB PI 8202-A, e Outro.

Agravado : I. C. D. A. S.

Advogados : Natália da Costa Rocha OAB/PI nº 16.242, e Outro.

Relator : Dr. ANTÔNIO SOARES DOS SANTOS.

Vistos etc.,

 

Trata-se, in casu, de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível Comarca de Teresina - PI, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0832233-75.2021.8.18.0140) que concedeu a tutela provisória pleiteada pelo Agravado.

Na decisão recorrida, o Juízo a quo deferiu o pedido de antecipação de tutela, determinando ao Agravante que providenciasse, no prazo de 72 horas, o fornecimento dos serviços e medicamentos necessários à realização do exame PET-SCAN ONCOLÓGICO solicitado pelo médico, necessário para identificar o estado atual da enfermidade e o meio mais adequado de tratamento, considerando que a criança é portadora de câncer (Doença de Hodgkin, celularidade mista - CID 10-C81.2) (id 20024364 – processo de origem).

Nas suas razões recursais (id. 5279929), o Agravante aduz, em suma: a) não há situação emergencial para justificar o deferimento da medida pretendida; b) é legitima a negativa do custeio do procedimento, em razão do não preenchimento dos requisitos estabelecidos em Diretriz de Utilização, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio do Anexo II, da Resolução Normativa nº 465/2021; c) haverá prejuízo financeiro à Agravante ao custear exame ao qual não está obrigada. Pugna pela reforma da decisão para suspender os efeitos da decisão agravada (id 5279929).

Em decisão de id nº 8565359, indeferi o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Intimado, o Agravado apresentou Contrarrazões de id nº 6820770, pugnando, em suma, pela manutenção da decisão agravada, em todos os seus termos.

Verificando-se que o feito encontra-se apto a julgamento, DETERMINO a sua inclusão em pauta de julgamento do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

 

Teresina/PI, data da assinatura eletrônica.

 

Dr. ANTÔNIO SOARES DOS SANTOS.

JUIZ CONVOCADO

 

VOTO

 

V O T O

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

Ab initio, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois preenchidos requisitos de admissibilidade recursais, além de ser hipótese de cabimento (art. 1.015, I, do CPC).

II – DO MÉRITO

Como visto, o Agravante recorreu da decisão que deferiu o pedido de antecipação de tutela, determinando ao Agravante que providenciasse, no prazo de 72 horas, o fornecimento dos serviços e medicamentos necessários à realização do exame PET-SCAN ONCOLÓGICO solicitado pelo médico, necessário para identificar o estado atual da enfermidade e o meio mais adequado de tratamento, considerando que a criança é portadora de câncer (Doença de Hodgkin, celularidade mista - CID 10-C81.2) (id 20024364 – processo de origem).

Ab initio, considerando que o Plano de Saúde/Agravante é administrado por entidade de autogestão, de fato, é inaplicável o CDC ao caso dos autos, em conformidade com o que dispõe a Súmula nº 608, do STJ, verbis:

“Súmula nº 608, do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

 

Contudo, ressalte-se que a cirurgia a que o Agravado necessita ser submetido ao exame solicitado por seu médico de acompanhamento.

Ademais, ainda que não o fosse, é cediço que o rol de procedimentos de saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde, trata-se de rol meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo, pois, não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

A adoção de procedimentos médicos somente pode ser avaliada por profissionais especializados, considerando-se as peculiaridades do caso concreto, apresentando-se manifestamente abusiva a limitação de autorização de tratamentos utilizados para buscar a cura de patologia coberta pelo plano.

Nesse sentido, é o entendimento adotado pelo STJ e tribunais pátrios, consoante os precedentes a seguir colacionados, verbis:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)”

 

“APELAÇÃO N.º 0116981-91.2018.8.17.2990 JUÍZO DE ORIGEM: 1ª Vara Cível da Comarca de Olinda APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA APELADO: JOSELITA CORREIA DE OLIVEIRA RELATOR: Sílvio Neves Baptista Filho EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. LINFOMA NÃO HODGKIN (TIPO DE CÂNCER). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME DE PET SCAN ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O exame de PET SCAN ONCOLÓGICO, apesar de se encontrar no rol de procedimentos da ANS, não é de cobertura obrigatória, de acordo com a Resolução Normativa da ANS nº 428/2017 (item 60 do Anexo II, no qual constam as Diretrizes de Utilização – DUT). 2. Todavia, este Tribunal já decidiu que a operadora ou seguradora de saúde não pode se basear apenas na previsão de Resolução Normativa da ANS, que registra diretrizes de utilização para um determinado procedimento, que não podem ser consideradas de forma restritiva, a ponto de superar a indicação médica necessária para identificar qual o procedimento terapêutico mais apropriado ao combate da patologia que acomete o paciente. 3. Diante da comprovada necessidade de a paciente realizar exame e/ou utilizar o medicamento solicitado com forma de tratamento para melhor preservar e manter a sua saúde, conforme solicitação do médico que lhe assistia, não cabe ao plano de saúde questionar a recomendação do especialista, mas sim autorizar o tratamento. Em relação ao exame de PET SCAN, esta Corte de Justiça já decidiu ser abusiva a negativa de autorização para a sua realização, em razão da sua importância para o acompanhamento de doença grave - como o câncer, que é justamente o caso dos autos. 4. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. 5. Manutenção da sentença. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL nº 0116981-91.2018.8.17.2990, acordam os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator Sílvio Neves Baptista Filho. Recife/PE, data da assinatura digital. SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO Desembargador Relator 07(TJ-PE - AC: 01169819120188172990, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 10/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC)”

 

Com efeito, a operadora não pode se negar à cobertura de exames indicados pelo médico do beneficiário para a realização de tratamento abrangido pelo contrato, isso porque, não cabe ao Agravante indicar quais exames são os mais adequados ao segurado, em detrimento ao laudo médico especializado e direcionado ao paciente.

Nessa direção, é o entendimento dos tribunais pátrios, consoante precedente a seguir colacionado, à similitude, ipsis litteris:

“APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM CUSTEAR TODO O TRATAMENTO DO AUTOR. OBRIGATORIEDADE. CAMED. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MEDICAMENTO REGULAMENTADO PELA ANVISA. BOA-FÉ CONTRATUAL. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de apelações simultâneas interpostas por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED e Márcio Santana Vila Flor em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados pelo Autor. 2. O cerne da controvérsia gira em torno da obrigação da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil - CAMED em fornecer o medicamento REMICADE e custear todo o tratamento do segurado. 3. Compulsando os autos, restou comprovado que o Autor possui artrite psoriásica, sendo, por isso, indispensável o uso da medicação requerida para o seu tratamento. 4. Tratando-se de operadora de plano de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, o STJ tem entendido que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por não haver de relação de consumo. 5. O plano de saúde contratado está registrado sob a segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico. Da análise da cláusula 3.2 do contrato, item III, verifica-se que a cobertura ambulatorial compreende medicamentos regulados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 6. No caso, o medicamento em questão possui regulamentação perante a ANVISA e a ANS obriga a cobertura do tratamento para artrite psoriásica. 7. Dessa maneira, observado o princípio da boa-fé contratual e o direito fundamental à saúde, o qual deve se sobrepor ao princípio da legalidade é imprescindível para o êxito do tratamento do Autor que seja custeado pela Operadora de Saúde a medicação e os materiais necessários para o tratamento na forma prescrita pelo médico. 8. Ademais, observa-se que o beneficiário não possui meios para custear o tratamento conforme contracheque e extrato de conta bancário acostados às fls.16/18, devido ao seu alto valor, de modo que deve-se afastar a cobrança da coparticipação no presente caso. 9. Condena-se, a CAMED ao pagamento de 20% (vinte por cento) dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação consoante o art. 85, § 2º, incisos I, III e IV do CPC. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0503260-45.2016.8.05.0004, Relator (a): Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 13/02/2019 ) (TJ-BA - APL: 05032604520168050004, Relator: Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 13/02/2019).”

 

Desse modo, a manutenção da decisão interlocutória agravada, é medida que se impõe.

 

III – DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO, por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, mas, NEGO-LHE PROVIMENTO, para MANTER a decisão interlocutória agravada, em todos os seus termos. Custas ex legis.

É o VOTO.

 

 

Teresina/PI, data da assinatura eletrônica.

 

 

 

Dr. ANTÔNIO SOARES DOS SANTOS

JUIZ CONVOCADO

 

 

 

 

 

 

Teresina, 06/02/2024