AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PLANO DE QUE OS PROFISSIONAIS HABILITADOS ATENDEM À NECESSIDADE DO FILIADO. EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NA ESCOLA. TRATAMENTO COM CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Consoante entendimento do STJ, o reembolso integral das despesas médicas oriundas de tratamentos realizados fora da rede credenciada é a exceção, devendo ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2. Com efeito, quando o plano de saúde não oferta o tratamento necessário ao paciente por falha na sua prestação de serviços ou pela inexistência de profissionais credenciados na região, deverá arcar com o reembolso integral dos custos com o tratamento. Por outro lado, quando o paciente opta, de livre e espontânea vontade, por um tratamento fora da rede credenciada, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente. 3. No caso dos autos, cabível autorização da parte Agravante a substituir os profissionais indicados nos laudos médicos por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, de profissionais credenciados à rede Unimed que atendam o paciente, dentro dos padrões necessários para o seu tratamento. 4. Quanto ao acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, nota-se que a obrigação de fornecer o devido acompanhamento é imposta à instituição de ensino. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a decisão agravada, confirmando a Decisão que deferiu a parcialmente antecipação da tutela (ID n° 11994822). (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753026-88.2023.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 22/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0753026-88.2023.8.18.0000

Agravante: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO

Advogados: Alberto Elias Hidd Neto (OAB/PI Nº 7.106), Letícia Reis Pessoa (OAB/PI Nº 14.652) e Arypson Silva Leite (OAB/PI Nº 7.922)

Agravado: M. A. R. D. A., representado por MARCOS ANTÔNIO ALVES DE ANDRADE

Advogado: Marcos Antônio Alves de Andrade (OAB/PI Nº 5.397)

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PLANO DE QUE OS PROFISSIONAIS HABILITADOS ATENDEM À NECESSIDADE DO FILIADO. EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NA ESCOLA. TRATAMENTO COM CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Consoante entendimento do STJ, o reembolso integral das despesas médicas oriundas de tratamentos realizados fora da rede credenciada é a exceção, devendo ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

2. Com efeito, quando o plano de saúde não oferta o tratamento necessário ao paciente por falha na sua prestação de serviços ou pela inexistência de profissionais credenciados na região, deverá arcar com o reembolso integral dos custos com o tratamento. Por outro lado, quando o paciente opta, de livre e espontânea vontade, por um tratamento fora da rede credenciada, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente.

3. No caso dos autos, cabível autorização da parte Agravante a substituir os profissionais indicados nos laudos médicos por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, de profissionais credenciados à rede Unimed que atendam o paciente, dentro dos padrões necessários para o seu tratamento.

4. Quanto ao acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, nota-se que a obrigação de fornecer o devido acompanhamento é imposta à instituição de ensino.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a decisão agravada, confirmando a Decisão que deferiu a parcialmente antecipação da tutela (ID n° 11994822).

 

DECISÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, votar pelo CONHECIMENTO do recurso interposto e, no mérito, POR SEU DESPROVIMENTO, mantendo-se inalterada irretocável decisão hostilizada, com a observação de que o ressarcimento realizado pelo plano de saúde deve restringir-se, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, aos valores constantes do contrato. Ademais, votar pela condenação do agravante nas custas e despesas processuais. Sem majoração de honorários, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, haja vista a decisão de piso não haver condenado a parte agravante em honorários de sucumbência, nos termos do voto do Relator. Registra-se que o Exmo. Sr. Des. Relator refluiu em parte do seu voto anterior, acompanhando na íntegra o voto proferido pelo Exmo. Sr. Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas. O Exmo. Sr. Des. Agrimar Rodrigues de Araújo será o responsável pela lavratura do acórdão.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo 8ª juízo da Vara Cível da Comarca de Teresina - PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização e Pedido de Antecipação de Tutela, proposta por MARCOS ANTONIO RODRIGUES DE ANDRADE, representado por seu pai, MARCOS ANTONIO ALVES DE ANDRADE, que deferiu a tutela provisória de urgência, com fundamento no art. 300, do Código de Processo Civil, determinando que a Ré, ora Agravante, concedesse:

 

“02 (duas) sessões semanais de Psicoterapia Individual pelo Método ABA com a profissional que já vem acompanhando o autor desde 2020 (Drª. Débora Loane) + 01 (uma) sessão semanal de psicoterapia para Treinamento Parental com os pais com a Drª. Débora Loane + 01 (uma) Orientação e Supervisão da escola, equivalente ao tempo de uma sessão, a cada seis meses + 01 (uma) Orientação e Supervisão dos Acompanhantes Terapêuticos equivalente ao tempo de uma sessão, a cada quinze dias.

Acompanhante Terapêutico (AT) em sala de aula cinco dias por semana com a psicóloga Amanda Ellen de Sousa Lima Nogueira.

01 (uma) Consulta com a neuropediatra Drª. Adriana Cunha, que acompanha o autor desde o diagnóstico, a cada 06 (seis) meses;

01 (uma) Consulta com psiquiatra infantil Drª. Lisiane Pires a cada 06 (seis) meses;

02 (duas) Sessões semanais de Psicopedagogia com a Drª. Isabel Batista para intervenção no processo de auxílio à realização de tarefas escolares.

01 (uma) sessão semanal com a Terapeuta Ocupacional Drª Samara Barros.

01 (uma) sessão semanal com a Fonoaudióloga Drª. Érica Ramara, nos exatos termos da indicação dos médicos neuropediatra e psiquiatra infantil assistentes e equipe multidisciplinar.”

Nas razões do recurso, a Ré, ora Agravante, argumenta, basicamente, que: i) não houve negativa no fornecimento dos serviços, bem como, que a parte requerente não traz aos autos qualquer negativa de procedimento exarado pela cooperativa; ii) que a requerente iniciou todo o tratamento fora da rede credenciada, ainda em meados de 2013 e apenas em 2022 contatou o plano de saúde com intuito apenas de receber o reembolso dos custos; iii) a ação principal não objetiva o fornecimento do tratamento dentro da rede credenciada, apenas visa o custeio do plano de saúde de tratamento particular que já vem sendo executado há anos; iv) que o fornecimento de acompanhante terapêutico nas atividades escolares extrapolam os limites do contrato existente entre as partes; v) que o tratamento de saúde da criança não deve cessar, no entanto, deve ocorrer dentro dos limites contratados e dos profissionais ofertados pela Cooperativa; vi) que ao aderir ao plano de saúde a contratante tinha ciência de que qualquer tratamento deveria ser realizado com os profissionais credenciados à rede Unimed, não sendo possível a livre escolha do médico que mais lhe interesse com o posterior custeio integral do plano de saúde.

 Assim, requereu liminarmente a suspensão da decisão agravada e o provimento do recurso para reformá-la afastando a obrigação de custeio de médicos não credenciados à rede UNIMED e da obrigação de custear o acompanhamento terapêutico pleiteado.

 Decisão monocrática (ID n° 11994822), proferida pelo então Relator, foi deferida parcialmente a antecipação de tutela requerida, para:

a) autorizar a parte Agravante a substituir os profissionais indicados nos laudos médicos por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, desde que estes novos profissionais possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente, de forma ilimitada; e que o atendimento seja garantido dentro da cidade de residência do Agravado.

a.i) Permanece a obrigação de custear 1) 02 (duas) sessões semanais de Psicoterapia Individual pelo Método ABA com a profissional que já vem acompanhando o autor desde 2020 (Drª. Débora Loane) + 01 (uma) sessão semanal de psicoterapia para Treinamento Parental com os pais com a Drª. Débora Loane + 01 (uma) Orientação e Supervisão da escola, equivalente ao tempo de uma sessão, a cada seis meses; 2) 01 (uma) Consulta com a neuropediatra Drª. Adriana Cunha, que acompanha o autor desde o diagnóstico, a cada 06 (seis) meses; 3) 01 (uma) Consulta com psiquiatra infantil Drª. Lisiane Pires a cada 06 (seis) meses; 4) 01 (uma) sessão semanal com a Terapeuta Ocupacional Drª Samara Barros; 5) 01 (uma) sessão semanal com a Fonoaudióloga Drª. Érica Ramara, nos exatos termos da indicação dos médicos neuropediatra e psiquiatra infantil assistentes e equipe multidisciplinar até que seja efetivada a substituição conforme autorizado no tópico anterior.

a.ii) Caso seja disponibilizado o tratamento por profissionais da Cooperativa UNIMED e a Agravada opte por continuar o tratamento fora da rede credenciada, fica autorizado, nos termos do art. 9º, Parágrafo Único, a restituição dos custos limitada ao valor pago aos profissionais credenciados.

b) Suspender a obrigação de custear de profissional em 02 (duas) Sessões semanais de Psicopedagogia com a Drª. Isabel Batista para intervenção no processo de auxílio à realização de tarefas escolares.

Devidamente intimada, a Agravada não apresentou contrarrazões.

VOTO

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR):

 Cinge-se a controvérsia a assentar se faz jus, a parte agravada, em razão de ser portador de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA - CID F84.0), Transtorno de Déficit de Atenção associado à Hiperatividade (TDAH -CID F90.0) e Transtorno Opositor Desafiador (TOD - CID F91.3), ao fornecimento, agravante, de tratamento concernente em: a) intervenção psicológica segundo a abordagem ABA; b) acompanhamento por fonoaudiólogo; c) terapia ocupacional; d) psicopedagogo; e) psiquiatra e; f) acompanhante terapêutico em tempo integral, além de; g) orientação e supervisão dos acompanhantes terapêuticos.

 Lado outro, sustenta a agravante que a ação principal não objetiva o fornecimento do tratamento dentro da rede credenciada, apenas visa o custeio do plano de saúde de tratamento particular; que o fornecimento de acompanhante terapêutico nas atividades escolares extrapola os limites do contrato existente entre as partes; que o tratamento de saúde da criança não deve cessar, no entanto, deve ocorrer dentro dos limites contratados e dos profissionais ofertados pela cooperativa; que ao aderir ao plano de saúde a contratante tinha ciência de que qualquer tratamento deveria ser realizado com os profissionais credenciados à rede Unimed, não sendo possível a livre escolha do médico que mais lhe interesse com o posterior custeio integral do plano de saúde.

 Tenho que o objeto litigioso destes autos deve ser solucionado à luz das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde e determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

 Do exame da CID 10, observa-se que o capítulo V daquela lei prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, dos quais fazem parte o Transtorno do Espectro do Autismo, o Transtorno de Déficit de Atenção associado à Hiperatividade e o Transtorno Opositor Desafiador. 

 De acordo com o art. 1º, § 1º, da Lei n. 12.764/12, são considerados portadores do Transtorno de Espectro Autista - TEA - aqueles que possuem deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; comportamentos motores ou verbais estereotipados ou sensoriais incomuns. Veja-se:

Art. 1o. [...]

§ 1o - Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II:

I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos. 

A lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, também prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

 Além disso, o rol da ANS, constante da Resolução Normativa nº 387/2015, prevê que a psicopedagogia deve ser coberta pelos planos de saúde com atendimento psicológico.

 Ainda, o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), de que se valem, por vezes, as seguradoras de planos para recusar atendimento ou cobertura, é meramente exemplificativo, ou seja, trazem apenas exemplos de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.

 Portanto, a simples alegação de que determinado tratamento não consta naquele rol não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio.

 A negativa de fornecimento do tratamento indicado pelo médico, além de violar as disposições do Código de Defesa do Consumidor, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa que tinha o segurado (consumidor) quando contratou o plano de saúde.

 Portanto, cabe ao plano de saúde fornecer a cobertura necessária para o atendimento multiprofissional apontado pelo médico, incluindo-se a intervenção psicológica segundo a abordagem ABA, o acompanhamento por fonoaudiólogo, a terapia ocupacional, o psicopedagogo, o psiquiatra, o acompanhante terapêutico em tempo integral e a orientação e supervisão dos acompanhantes terapêuticos. O que se deve ter em mente é a finalidade de proporcionar ao segurado o alcance da melhor qualidade de vida possível.

 Analisemos as decisões judiciais pertinentes:

 

Súmula 102, TJ-SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

* * * * *

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. […]

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).

Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para home care;, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada; (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). […] 

(STJ, AgInt no AREsp 1607797 / SP. Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA (1146), julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)

Assim, no caso de existir uma prescrição médica, é imposta aos planos de saúde a obrigação de custear o tratamento. Inclusive, vários Tribunais já emitiram decisões específicas sobre essa matéria, corroborando esse ponto de vista. A título de exemplo, no processo de número 8001081-32.2020.8.05.0000, a Corte de Justiça da Bahia declarou:

 

a indicação do tratamento em questão foi reconhecida por médicos especialistas que acompanham a recorrida, não tendo o plano de saúde o poder de interferir na recomendação médica, que certamente pondera aspectos outros para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não se tratando de uma análise objetiva e isenta. 

No que tange aos planos de saúde administrados pelo Estado para o benefício de servidores públicos, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul também já adotou essa posição, outorgando proteção urgente em caráter liminar:

APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. BENEFICIÁRIO DO PLANO IPE-SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE SENSOR FREESTYLE LIBRE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS CONFIGURADOS. 1. A assistência à saúde é direito de todos garantido constitucionalmente, devendo o IPERGS custear os medicamentos e tratamentos aos necessitados. Inteligência do art. 194, caput, da CF/88. 2. Não deve ser tolhido o direito da parte autora de ter custeado pelo IPE-SAÚDE os aparelhos necessários ao tratamento médico completo que necessita, porquanto a Lei Complementar Estadual nº 12.134/2004 e a Resolução nº 21/79 preveem que serão cobertos pelo IPE-SAÚDE os “atos necessários ao tratamento”. 3. Em conformidade com o comando do artigo 2º da LC nº 12.134/04, restou definido que integram o plano de saúde atendimentos médicos, hospitalares, atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento da enfermidade, bem como ações com vistas à prevenção da doença e promoção da saúde. 4. Hipótese em que restou comprovado nos autos a verossimilhança do direito alegado e a urgência da tutela pretendida. RECURSO PROVIDO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA. (TJ-RS, Agravo de Instrumento, Nº 70079887451, Primeira Câmara Cível, Relator: Sergio Luiz Grassi Beck, Julgado em: 12-12-2018)

De igual forma, o tribunal do Rio de Janeiro já se pronunciou, sublinhando a configuração de danos morais passíveis de compensação:

CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL. Consumidora, portadora de diabetes mellitus tipo 1. Plano de Saúde. Recusa em fornecer bomba de infusão de insulina e insumos, necessários ao controle da doença. Negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, bem como no contrato. Rol meramente exemplificativo. Doença cujo tratamento não é excluído do contrato, e deve seguir a indicação do médico assistente. Dano moral caracterizado. Procedência do pedido. Sentença confirmada. (TJ-RJ – APL: 00203697720188190002, Relator Des. Ricardo Couto de Castro, julgado em 07/07/2020, 7ª Câmara Cível, DJ-e 09/07/2020)

Assim, a cobertura pelo plano de saúde impõe o dever de custear o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico. Isso por força das leis n. 9.656/98 e n. 12.764/2012, e Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS, bem assim da consolidada jurisprudência pátria. 

 Neste passo, impende destacar que, consoante amplamente reconhecido em sede jurisprudencial, compete ao plano de saúde a fixação das moléstias que terão cobertura contratual, não podendo, porém, como pretende a agravante, restringir o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado que acompanha o paciente, ainda que parte da terapia apresente, segundo afirma a recorrente, caráter experimental.

 Quanto à necessidade de acompanhamento por profissional credenciado, esse argumento não procede. Isso se deve ao fato de que a escolha do melhor profissional pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, especialmente, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prestando, assim, a melhor terapêutica ao caso concreto.

 Neste sentido, transcrevem-se as seguintes ementas da jurisprudência do Superior tribunal de Justiça:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

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AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental. 2. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp 1921439/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 13/05/2021)

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1. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de Justiça, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1.795.361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe de 22/8/2019). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1713784/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 07/04/2021)

Ademais, nos termos do art. 375, do Código de Processo Civil, o juiz, no processo, deve aplicar as regras de experiência comum subministradas pela observação do que ordinariamente acontece.

Parte-se da ideia de que alguns setores da experiência produzem com certa regularidade eventos típicos que, considerados à luz das máximas da experiência, permitem extrair conclusões acerca do fato que se queira demonstrar. Vale dizer, a normalidade de alguns acontecimentos (eventos típicos) faz com que a experiência considere-os demonstrados por meio de uma forte aparência de realidade.

 No caso dos autos, essas máximas da experiências, extraídas de um juízo estatístico oriundo daquilo que geralmente acontece, apontam para o fato de que a prestação dos serviços por alguns profissionais credenciados muitas vezes pode deixar a desejar – por exemplo em relação à disponibilidade do profissional, ao tempo das consultas ou à espera para atendimento.

 Em algumas circunstâncias, os profissionais credenciados por planos de saúde podem não ter a expertise necessária para lidar com casos complexos, sobretudo quando, como no caso vertente, além de ser criança, o paciente é portador, simultaneamente, de TEA, TDAH e TOD.

 Em situações em que um profissional não credenciado demonstre maior competência e disponibilidade, bem como oferece tratamento mais personalizado e eficaz, negar o custeio desse tratamento pode comprometer irreversivelmente o desenvolvimento da criança.

 Portanto, a necessidade de custear tratamentos com profissionais não credenciados deve ser avaliada caso a caso, considerando sempre o melhor interesse da criança e a qualidade do atendimento. A saúde não pode ser prejudicada por restrições contratuais, e o acesso a profissionais competentes deve prevalecer, especialmente quando se trata de condições tão sensíveis e complexas.

 Deve-se ressaltar que o reembolso, nos termos da jurisprudência pacífica e consolidada do Superior Tribunal de Justiça, imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, deve dar-se dentro dos limites da tabela do contrato, e não pela integralidade dos valores cobrados pelos profissionais assistentes.

 Veja-se, quanto a isso, o quanto restou decidido pelo Superior Tribunal de Justiça no bojo do no REsp n.° 1.979.876-SP:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos materiais ajuizada em 09/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2021 e concluso ao gabinete em 21/01/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado. 3. Segundo os arts. 8o, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1o, § 1o, I, e 2o da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário ( REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5. Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato. 6. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 1979876 SP 2021/0402343-1, Data de Julgamento: 03/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2022)

É de se ressaltar, por derradeiro, que, no que se refere especificamente ao acompanhamento por psicopedagogo, a obrigação de custeio do plano de saúde deve ficar restrita ao acompanhamento terapêutico, não se estendendo ao acompanhante pedagógico fornecido pelo colégio no âmbito escolar, este de responsabilidade integral da própria entidade de ensino.

DECISÃO

Ex positis, com esteio nos argumentos fáticos e jurídicos acima elencados, sem prejuízo do que mais dos autos constar, voto pelo CONHECIMENTO do recurso interposto e, no mérito, POR SEU DESPROVIMENTO, mantendo-se inalterada irretocável decisão hostilizada, com a observação de que o ressarcimento realizado pelo plano de saúde deve restringir-se, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, aos valores constantes do contrato.

 Ademais, voto pela condenação do agravante nas custas e despesas processuais.

 Sem majoração de honorários, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, haja vista a decisão de piso não haver condenado a parte agravante em honorários de sucumbência.

Sessão Ordinária por videoconferência realizada nesta data, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 10 de abril de 2024.

  

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

 -Relator-