JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO PERANTE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROVA DA OFERTA DO SERVIÇO MÉDICO ATRAVÉS DA REDE CREDENCIADA E DA APRESENTAÇÃO DE TABELA DE PREÇOS DOS SERVIÇOS DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. MERO DISSABOR RECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0019308-80.2019.8.18.0001 - Relator: SEBASTIAO FIRMINO LIMA FILHO - 2ª Turma Recursal - Data 29/01/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0019308-80.2019.8.18.0001

RECORRENTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE, RAFAEL SALEK RUIZ

 

RECORRIDO: ANTONIO LOPES DA SILVA, THAYSSA STHEFANY SOUSA SARAIVA

 

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 2ª Turma Recursal

 

EMENTA

 

 

JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO PERANTE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROVA DA OFERTA DO SERVIÇO MÉDICO ATRAVÉS DA REDE CREDENCIADA E DA APRESENTAÇÃO DE TABELA DE PREÇOS DOS SERVIÇOS DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. MERO DISSABOR RECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C DANOS MORAIS em que a parte autora narra ser contratante do plano de saúde administrado pela parte requerente e que em 03/08/2018 necessitou se submeter a procedimento cirúrgico. Não obstante o plano realizasse a cobertura para fins de internação, a médica cirurgiã estava fora do convênio, motivo porque desembolsou à profissional a quantia de R$ 7.240,00. Afirmou que há cláusula contratual em que permite o reembolso nesses casos, mas ao solicitar administrativamente, houve a negativa do plano. Ao final requer o reembolso no valor de R$ 7.240,00; indenização por danos morais na quantia de R$ 3.000,00; inversão do ônus da prova; e gratuidade judicial.

Após a instrução processual, sobreveio sentença do magistrado de origem, que nos termos do Enunciado 162 do Fonaje, julgou parcialmente procedente a ação, nessa parte para excluir o pedido de indenização por danos morais. De outra parte, condenou a ré Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde a pagar ao autor o valor de R$ 7.240,00 (sete mil, duzentos e quarenta reais) a título de reembolso, sujeito a atualização monetária a partir do ajuizamento (10/05/2019) e juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (22/05/2019), com fulcro na Lei 6.899/91, art. 405, CC e Súmula 163, STF (ID 4824114).

A parte recorrente/requerida, inconformada com a sentença proferida, interpôs recurso inominado, alegando em suas razões, sucintamente: breve resumo da demanda; das razões para reforma da r. sentença a – da inaplicabilidade do Código De Defesa Do Consumidor: súmula Nº 608 DO STJ; o custeio integras do procedimento cirúrgico pela CAPESESP; e por fim, que seja julgado improcedentes os pedidos formulados na petição inicial (ID 84824322).

A parte recorrida apresentou contrarrazões pugnando, em síntese, pelo não provimento do recurso (ID 4824329).

É o relatório.

 

 

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, há de se conhecer do recurso.

A jurisprudência do STJ consolidou entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

Ora, nos planos de autogestão em virtude do entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ, em regra, a empresa empregadora assume a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria, seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que forneceram, de fato, o serviço, não podendo oferecer seus planos no mercado de consumo sob pena de total descaraterização da modalidade, motivo pelo qual não lhes aplica a legislação consumerista.

Do exame detido dos autos evidencia-se a necessidade do segurado em se submeter ao tratamento nos moldes relatados no evento 01, sendo, portanto, o tratamento de saúde indicado imprescindível para a sua saúde e vida.

Cumpre ratificar que a finalidade da operadora de saúde é cobrir as despesas com o tratamento da doença e, nesse aspecto, não pode recusar a cobertura do tratamento indicado, que vislumbra-se necessário. Acrescentando-se que é o profissional da medicina que, por ser detentor do conhecimento técnico, a quem cabe definir quais as medicações, exames e procedimentos mais apropriados para o tratamento das moléstias apresentadas por seus pacientes, de modo a adotar o procedimento médico mais adequado.

Não se pode admitir que as normas burocráticas obstem o tratamento adequado ao paciente, mormente quando reste evidenciado o caráter imprescindível dos procedimentos indicados pelo médico para o tratamento de saúde e para a qualidade de vida do recorrido, possibilitando-lhe melhores condições de inserção na sociedade e o não agravamento dos sintomas da doença.

Registra-se que o princípio da dignidade da pessoa, pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal ou contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Não há dúvidas de que cabe a operadora do plano de saúde disponibilizar rede credenciada para oferecer o atendimento solicitado pelo médico que acompanha o usuário, cabendo ao beneficiário a escolha dentre os profissionais cadastrados, e o custeio integral de contraprestação por serviço de médico não credenciado deverá ocorrer somente na hipótese de inexistência de profissionais conveniados da ré.

No caso em análise, verifica-se que há expressa previsão de reembolso por livre escolha de profissional não integrante da rede credenciada da ré. Tendo em conta o ditame contratual, observa-se que a associação ré não demonstrou ser a profissional médica, responsável pela cirurgia do autor, credenciada a sua rede. Ao contrário, o depoimento do preposto (evento 23) é claro ao afirmar que a profissional não é credenciada do plano. Ademais, conquanto à ré afirme que a médica era cooperada do hospital onde se realizou a cirurgia e que há vedação no Contrato de Prestação de Serviços firmado entre a CAPESESP e o Hospital da Unimed Teresina de cobrança de quaisquer valores dos associados da Ré, impende destacar que também não há prova de que a médica seja credenciada do hospital Unimed. A simples solicitação de procedimento por parte da profissional não se faz suficiente para tanto.

Confrontando o caderno judicial verifica – se que fora juntados os faturamentos e que possuem inúmeras descrições de procedimentos, medicamentos, materiais e também de pagamentos a profissionais da área médica, sendo neste último caso citadas despesas com “primeiro auxiliar”, “médico intensivista”, “instrumentador” e outros, mas em nenhuma das descrições está disposto o pagamento à médica cirurgiã principal e responsável pelo procedimento ao qual se submeteu o autor.

 Com efeito, havendo preenchimento dos requisitos contratuais de reembolso aliada a não demonstração pela ré de pagamento de honorários à médica responsável, mas somente das demais despesas de procedimento e internação, é necessário o reembolso da quantia gasta pelo autor de R$ 7.240,00 à Dra. Ana Cecília Almeida (nota fiscal no evento 1), valor que deverá ser atualizado conforme parâmetros em dispositivo de sentença.

O dano moral pode ser conceituado como lesão a direitos da personalidade, constituindo-se como um meio de atenuar as consequências do prejuízo imaterial. O atendimento nas hipóteses de urgência/emergência (artigo 35-C da Lei 9.656/98), trata-se de circunstância excepcional, a fim de se assegurar eficiente amparo à saúde e à vida, por implicar em risco imediato a vida ou a lesões irreparáveis com na hipótese.

É certo que a situação vivida pelo recorrido não ultrapassou a seara do mero aborrecimento e chateação, posto que, apesar da gravidade da situação, a ausência de resistência em cumprir a media antecipatória de tutela, ensejou o não agravamento da saúde do autor, que realizou a cirurgia com o médico que o assistia.

No caso em tela, a conduta da parte autora, apesar de reprovável e reconhecida como violadora da boa-fé contratual, inexiste nos autos prova de ofensa a direitos da personalidade capaz de causar profundo sofrimento, aflição e angústia, pois as situações descritas não foram suficientes para afetarem tais direitos.

A situação vivida pela parte requerente, em verdade, certamente se tratou de situação desagradável, de irritação, porém que não ultrapassou a seara do aborrecimento cotidiano capaz de atingi-la no seu âmago.

Portanto, após a análise dos argumentos dos litigantes e do acervo probatório existente nos autos, entendo que a sentença merece ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, o que se faz na forma do disposto dos art. 46 da Lei nº 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão:

 

Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.

 

Ante o exposto, conheço do recurso para lhes negar provimento. Mantida a sentença pelos seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

Ônus de sucumbência pela parte recorrente em honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação atualizado. 

 É como voto.

 Teresina, datado e assinado eletronicamente.

 

 

Teresina, 29/01/2024