EMENTA PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANO MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CIRURGIA POR MEIO DE TÉCNICA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA SOLICITAÇÃO E/OU RECUSA INDEVIDA PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DA PROVA. INTELIGÊNCIA DO ART. 373 DO CPC. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1- O cerne do recurso apresentado consiste na discussão acerca de eventual recusa do plano de saúde ao fornecimento de tratamento de cirurgia robótica ao apelante, bem como possíveis danos materiais provenientes de tal recusa. 2- Ocorre que, o autor não colacionou qualquer documento que comprove ter solicitado junto ao plano de saúde a cobertura do tratamento cirúrgico através da técnica robótica, tampouco da recusa indevida da parte apelada em fornecer o tratamento. 3- Cumpre destacar que a prova apta a demonstrar as alegações do recorrente é de cunho documental e deve ter caráter prévio ou contemporâneo à realização da cirurgia, não satisfazendo, portanto, declarações posteriores ao fato. 4- Quanto ao procedimento, verifica-se que não houve prejuízo à defesa, tendo sido o contraditório amplamente exercido pela parte, que teve diversas oportunidades para se manifestar e comprovar suas alegações. E o indeferimento da produção da prova testemunhal acerca da matéria fática, por si só, não acarreta o cerceamento de defesa, sobretudo quando o julgador entende que já consta nos autos provas suficientes ao seu convencimento e resolução da controvérsia. 5- Logo, não comprovada a negativa de cobertura do tratamento por parte da recorrida, não pode prosperar a pretensão deduzida na inicial, devendo ser mantida integralmente a sentença que julgou improcedente a ação. 6- Recurso conhecido e não provido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0815215-12.2019.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 18/02/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0815215-12.2019.8.18.0140

APELANTE: FRANCISCO DE ARAUJO

Advogado(s) do reclamante: CARLOS MARCIO GOMES AVELINO, SABRINA DE SOUSA ARAUJO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO SABRINA DE SOUSA ARAUJO

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamado: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

 

 

EMENTA

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANO MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CIRURGIA POR MEIO DE TÉCNICA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA SOLICITAÇÃO E/OU RECUSA INDEVIDA PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DA PROVA. INTELIGÊNCIA DO ART. 373 DO CPC. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1- O cerne do recurso apresentado consiste na discussão acerca de eventual recusa do plano de saúde ao fornecimento de tratamento de cirurgia robótica ao apelante, bem como possíveis danos materiais provenientes de tal recusa.

2- Ocorre que, o autor não colacionou qualquer documento que comprove ter solicitado junto ao plano de saúde a cobertura do tratamento cirúrgico através da técnica robótica, tampouco da recusa indevida da parte apelada em fornecer o tratamento.

3- Cumpre destacar que a prova apta a demonstrar as alegações do recorrente é de cunho documental e deve ter caráter prévio ou contemporâneo à realização da cirurgia, não satisfazendo, portanto, declarações posteriores ao fato. 

4- Quanto ao procedimento, verifica-se que não houve prejuízo à defesa, tendo sido o contraditório amplamente exercido pela parte, que teve diversas oportunidades para se manifestar e comprovar suas alegações. E o indeferimento da produção da prova testemunhal acerca da matéria fática, por si só, não acarreta o cerceamento de defesa, sobretudo quando o julgador entende que já consta nos autos provas suficientes ao seu convencimento e resolução da controvérsia. 

5- Logo, não comprovada a negativa de cobertura do tratamento por parte da recorrida, não pode prosperar a pretensão deduzida na inicial, devendo ser mantida integralmente a sentença que julgou improcedente a ação.

6- Recurso conhecido e não provido.

 

 

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, mantendo a sentença recorrida incólume. Por fim, diante do não provimento do recurso, majorar a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais, em sede recursal, no percentual de 2% (dois por cento), cumulativamente com aquele arbitrado na sentença (10%), perfazendo o total de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §1 e §11, do Código de Processo Civil. Sem parecer ministerial, nos termos do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Manifestação oral: Dr. Carlos Márcio Gomes Avelino (OAB/PI nº 3.507).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

 

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 07 de fevereiro de 2024.

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta contra a FRANCISCO DE ARAÚJO contra a sentença proferida pelo juízo da 1ª vara cível da comarca de Teresina-PI nos autos da Ação de Ressarcimento de Dano Material e Moral, que move em face da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, ora apelada.

Na origem, o autor narra que é beneficiário dos serviços prestados pela operadora de saúde ré, sendo que, em 2015, foi diagnosticado como portador de câncer de próstata, necessitando de procedimento cirúrgico para ressecção do tumor junto ao Hospital 9 de Julho, em São Paulo, entidade conveniada à ré, todavia a cobertura do referido procedimento por meio de técnica robótica lhe foi negado, necessitando arcar com custear o procedimento com recursos próprios. Pleiteou, assim, o ressarcimento pelo prejuízo material sofrido, bem como pelos danos morais. 

Após contestação e regular processamento do feito, foi proferida a sentença recorrida (ID 4560536), em que o magistrado de piso julgou improcedente a ação entendendo que o autor não comprovou o ônus que lhe foi atribuído na decisão de saneamento, na forma do art. 373, I, CPC, enquanto o réu demonstrou fato impeditivo do direito do autor, conforme art. 373, II, CPC , qual seja, efetiva prestação de serviço na forma então requisitada.

Inconformado, o autor, ora apelante, em suas razões recursais sustenta que: i) a condução da causa em 1ª instância restringiu as possibilidades de o apelante demonstrar a situação fática que ampara o reconhecimento do direito ao ressarcimento, por tais razões a sentença deve ser anulada, devolvendo o processo à fase instrutória para que o autor possa desincumbir-se legitimamente de seu ônus probatório; ou ii) caso o tribunal não entenda nulo o julgamento antecipado da lide, que julgue procedente a ação, pois acostou declaração do Dr. Aurus Dourado, médico responsável, comprovando documentalmente a alegação de que a solicitação de cobertura da cirurgia por meio da tecnologia robótica foi efetivamente realizada e negada pelo plano de saúde,  sendo a razão determinante para que o apelante tenha despendido o valor de R$ 40.000,00 para poder ser tratado com dignidade, merecendo, pois, ser ressarcido. (ID 4560548)

Em contrarrazões (ID 4560555), o apelado defende que foi dado ao autor o direito de comprovar nos autos a negativa do plano de saúde e a necessidade do procedimento para seu tratamento, e não o fez, apresentando prescrição com data bem posterior ao da cirurgia, não cabendo-lhe, assim, qualquer direito de ressarcimento. Pugna, assim, pela manutenção da sentença a quo. 

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior devolveu os autos sem emitir parecer de mérito, por não vislumbrar interesse público que justifique sua intervenção. (ID 6878694)

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta de de julgamento por videoconferência.

 

 

VOTO

O cerne do recurso apresentado consiste na discussão acerca de eventual recusa do plano de saúde ao fornecimento de tratamento de cirurgia robótica, bem como possíveis danos materiais provenientes de tal recusa.

Inicialmente, vislumbro o preenchimento dos pressupostos processuais de admissibilidade do recurso apresentado, razão pela qual merece ser conhecido. 

O magistrado de origem julgou improcedente a ação por entender que a parte autora não se desincumbiu do ônus de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, os quais foram especificados em decisão saneadora,  vejamos:

a)    Efetiva necessidade da realização da técnica da cirurgia robótica;

b)    Prescrição médica expressa do procedimento ANTES da sua realização;

c)     Pedido de autorização do procedimento robótico perante o plano de saúde;

d)    Comprovação de prejuízo material no valor de R$40.000,00 (quarenta mil reais), tendo em vista que houve a autorização do procedimento tradicional.

e)    Negativa de autorização.

Por outro lado, o plano de saúde comprovou que na requisição médica datada de 03/07/2018 (ID nº 4560515) não constava pedido para utilização da técnica robótica, e que, efetivamente, a operadora autorizou o procedimento nos termos requisitados, conforme extrato de utilização ID Nº 4560492, Guia Nº 190399853, tendo sido a cirurgia concretizada em 21/07/2018.

Em sede de apelação, a parte autora requer, primeiramente, a nulidade da sentença, entendendo que houve cerceamento de defesa, uma vez que o magistrado indeferiu o pedido de audiência de instrução e julgamento para oitiva pessoa do representante da operadora e de testemunhas (ID 4560529). 

Pois bem. Quanto ao ônus probatório tem-se a necessidade de que o autor realize prova mínima do fato constitutivo de seu direito, conforme art. 373 do Código de Processo Civil, que assim dispõe:

 Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Ocorre que, o autor não colacionou qualquer documento que comprove ter solicitado junto ao plano de saúde a cobertura do tratamento cirúrgico através da técnica robótica, dos honorários médicos e das despesas hospitalares. A  documentação juntada à petição inicial comprova somente que o autor realizou o custeio de tais despesas, mas não faz prova da recusa indevida da parte apelada em fornecer o tratamento.

Aliás, vê-se que na requisição médica havia prescrição do tratamento cirúrgico, sem indicação da necessidade da técnica robótica, conforme documento acostado ao ID 4560515.

Ademais, o próprio autor, em suas manifestações nos autos, reconhece sua hipossuficiência probatória, alegando que tal fato se dá em virtude da negativa da cobertura ocorrer por telefone, sem registro formal. (ID 4560514) 

Nesse sentido, verifica-se que a parte foi, por diversas vezes, provocada pelo juízo a fim de colacionar as provas dos fatos constitutivos de direito, todavia de tal ônus não se desincumbiu, assumindo que nem mesmo poderia produzir a prova documental requerida, conforme explanado. 

Cumpre destacar que a prova apta a demonstrar as alegações do recorrente é de cunho documental e deve ter caráter prévio ou contemporâneo à realização da cirurgia, não satisfazendo, portanto, declarações posteriores ao fato.

Desse modo, quanto ao procedimento, verifico que não houve cerceamento de defesa, tendo sido o contraditório amplamente exercido pela parte, que teve diversas oportunidades para se manifestar e comprovar suas alegações.

A prova testemunhal requerida pelo autor, de fato, não possui relevância ao deslinde da controvérsia, uma vez que não pode se sobrepor indiscriminadamente à prova documental produzida, que revela a inexistência de prescrição médica para utilização da técnica robótica antes da realização da cirurgia.

Destarte, o indeferimento da produção da prova testemunhal acerca da matéria fática, por si só, não acarreta o cerceamento de defesa, sobretudo quando o julgador entende que já consta nos autos provas suficientes ao seu convencimento e resolução da controvérsia.

Nessa perspectiva, colaciona-se o entendimento da Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SERVIDOR PÚBLICO. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DE PROVA TESTEMUNHAL. DISCRICIONARIEDADE DO JULGADOR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O Agravo Interno não merece prosperar, pois a ausência de argumentos hábeis para alterar os fundamentos da decisão ora agravada torna incólume o entendimento nela firmado. 2. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova testemunhal. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias. 3. Consoante entendimento desta Corte, "a apuração da necessidade de produção da prova testemunhal ou a ocorrência de cerceamento de defesa decorrente da falta daquela demandam reexame de aspectos fático-probatórios, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ" (STJ, REsp 1.791.024/SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 23/04/2019). 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1604351 MG 2019/0312071-3, Data de Julgamento: 14/06/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/06/2022). Grifou-se

Sendo assim, não há que se falar em nulidade da sentença recorrida por cerceamento de defesa.

Igualmente, não há como acolher o pedido de reforma da sentença, uma vez que não há nos autos qualquer prova ou indício da solicitação da cobertura do tratamento pelo método robótico pelo autor nem da recusa do plano de saúde em fornecê-la, de modo que não sendo possível atribuir ao recorrido a prática de conduta ilícita, esse não pode ser responsabilizado.

A declaração do médico responsável, Dr. Aurus Dourado, afirmando que a solicitação de cobertura da cirurgia por meio da tecnologia robótica foi efetivamente realizada e negada pelo plano de saúde, em data posterior à cirurgia, não supre comprovação da solicitação e/ou recusa indevida pelo plano de saúde, pois, conforme já dito, sequer havia prescrição médica indicando a necessidade de tal técnica. 

Por sua vez, o plano de saúde  alega que não emanou qualquer negativa de cobertura ao beneficiário, tendo autorizado a realização do referido tratamento nos termos solicitados,  consoante extratos de utilização acostados.

Logo, não comprovada a negativa de cobertura do tratamento por parte da recorrida, não pode prosperar a pretensão deduzida na inicial.

Acerca do assunto,  vejamos o entendimento dos tribunais pátrios:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA . ÔNUS DA PROVA. ART. 373, INCISO I, CPC/15. RESSARCIMENTO INDEVIDO. - Não há qualquer prova a respeito da negativa do tratamento médico por parte da demandada, ônus probatório da qual a parte autora não se desincumbiu, por se tratar de prova mínima a embasar seu pedido.

(TJ-MG - AC: 10693140020795001 MG, Relator: Pedro Aleixo, Data de Julgamento: 19/11/0018, Data de Publicação: 30/11/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DA PARTE AUTORA DE NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO COMPROVAÇÃO. ÔNUS QUE COMPETE A QUEM ALEGA. ART. 373, INC. I, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 01. O cerne da questão é restrita à negativa do plano de saúde em custear o procedimento requerido, tendo a apelante aduzido que a negativa se operou apenas no plano informal, equiparada à negativa "branca", enquanto o plano apelado afirma que sequer houve o pleito de cobertura na seara administrativa. 02. Não se vislumbra qualquer protocolo indicativo de que a parte tenha sequer requerido a cobertura do tratamento vindicado, máxime sem qualquer prova da negativa do plano de saúde demandado; 03. É ônus da parte autora comprovar o direito que alega, ainda que no âmbito do direito do consumidor, competindo-lhe provar, ao menos minimamente, que requereu o procedimento e que, ultrapassado o tempo razoável, foi-lhe negada a cobertura. 04. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em votação unânime, pelo conhecimento e improvimento do apelo, tudo em conformidade com os termos do voto do e. Desembargador Relator. Fortaleza, 30 de novembro de 2021 RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

(TJ-CE - AC: 00547446220178060112 CE 0054744-62.2017.8.06.0112, Relator: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 30/11/2021, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2021)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – NÃO COMPROVAÇÃO DA SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO E DA RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS E DANOS MATERIAIS INCABÍVEIS. 

1. Trata-se, na origem, de Ação de Restituição c/c Indenização por Danos Morais e Materiais objetivando o ressarcimento, pelo plano de saúde réu, de valores gastos pelo autor com o custeio de tratamento de radioterapia bem como o pagamento de indenização a título de danos morais. 

2. O autor não comprovou ter realizado solicitação de cobertura de tratamento de radioterapia nem a recusa indevida de fornecimento por parte do plano de saúde. Diante disso, não se pode atribuir ao réu a prática de conduta ilícita e, por conseguinte, este não pode ser responsabilizado.

3. Portanto, são incabíveis o ressarcimento dos valores pagos pelo autor, bem como a indenização por danos morais.

4. Apelação cível conhecida e provida. Recurso adesivo conhecido e não provido, à unanimidade.

(TJPI | Apelação Cível Nº 2014.0001.001189-6 | Relator: Des. Haroldo Oliveira Rehem | 1ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 05/06/2018 )

Isto posto, sendo incabível a pretensão indenizatória,  mantenho a sentença a quo em todos os seus termos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do recurso de Apelação para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença recorrida incólume. 

Por fim, diante do não provimento do recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais, em sede recursal, no percentual de 2% (dois por cento), cumulativamente com aquele arbitrado na sentença (10%), perfazendo o total de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §1 e §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Sem parecer ministerial.

 

 Teresina(PI), data registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator