APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS QUANTO À PIORA NO QUADRO OU ABALO PSÍQUICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de fornecimento de tratamento pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde. 2. O STJ vem se manifestando no sentido de que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (REsp: 1899443 SP 2020/0261505-4). 3. Inexistindo nos autos elemento probatórios que indicam que houve piora no quadro da paciente após a recusa do recorrido, ou mesmo que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave, a simples negativa de cobertura do plano não é apta a caracterizar os danos morais alegados. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0834308-87.2021.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara de Direito Público - Data 05/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0834308-87.2021.8.18.0140

APELANTE: MARIA DAS MERCEDES MATOS SANTOS

Advogado(s) do reclamante: LAURIANO LIMA EZEQUIEL

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS QUANTO À PIORA NO QUADRO OU ABALO PSÍQUICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de fornecimento de tratamento pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

2. O STJ vem se manifestando no sentido de que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (REsp: 1899443 SP 2020/0261505-4).

3. Inexistindo nos autos elemento probatórios que indicam que houve piora no quadro da paciente após a recusa do recorrido, ou mesmo que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave, a simples negativa de cobertura do plano não é apta a caracterizar os danos morais alegados.

4. Recurso conhecido e desprovido.

 

 

ACÓRDÃO

 

DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por MARIA DAS MERCEDES MATOS SANTOS contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Proc. n.º 0834308-87.2021.8.18.0140), ajuizada em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI, ora apelado.

Em sentença (Id. 9665127), o d. Juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condenar o plano de saúde a fornecer o tratamento de saúde pleiteado na inicial. Indeferiu o pedido de compensação por danos morais. Condenou a apelada em custas processuais e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa para cada parte.

Em suas razões recursais (Id. 9665130), a apelante afirma que a recusa do tratamento pleiteado causou-lhe severa angústia, eis que, além de possuir idade avançada, necessitava de intervenção cirúrgica urgente, sob o sério risco de morte, o que, evidentemente, extrapola as fronteiras do mero aborrecimento. Requer o provimento no recurso para condenar o IASPI ao pagamento de danos morais e honorários sucumbenciais.

Sem contrarrazões recursais (Id. 9665134).

O Ministério Público não apresentou parecer de mérito (Id. 11319857).

É o relatório. 

 

 

VOTO

O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator):

  

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

II. PRELIMINARES

Não há.

III. MATÉRIA DO MÉRITO

A demanda tem como cerne a análise da legalidade na recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento pleiteado pela apelante (cirurgia com prótese de revisão tipo: Smith & Nephel, Exatech, Zimmer, Ausculap).

Destaca-se, inicialmente, que, embora as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não sejam aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, deve ser assegurado o direito ao tratamento prescrito pelo médico com base no direito constitucional à vida e à saúde.

Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Ressalte-se que o Regulamento do PLAMTA, instituído pelo Decreto nº 6.311/1985, em seu art. 36, § 1º, assim dispõe:

Art. 36

(…)

§ 1º. O PLAMTA dá total cobertura para tratamento médico-hospitalar, com exceção para check-up preventivo, internações eletivas para elucidação de diagnóstico e tratamentos experimentais; hemodiálise em insuficiência renal crônica; cirurgias não éticas ou procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais como ligaduras de trompas, vasectomia, Diu, bem como suas consequências; tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética embelezadora, mamoplastia, mesmo com hipertrofia mamária com repercussão na coluna vertebral; cirurgia de miopia, hipermetropia e astigmatismo; psicanálise, psicoterapia, sonoterapia”.

Além disso, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, “o ônus da prova incumbe ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”. Ora, se o autor aduz a necessidade do serviço e faz prova desta necessidade, deveria a parte réu comprovar o contrário, o que, no caso em espécie, não aconteceu. Nesse sentido, veja-se precedente desta 4ª Câmara de Direito Público:

PULMÃO. IASPI-PLAMTA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E TERAPIA NUTRICIONAL. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. CORREÇÃO QUANTO AOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Quanto aos honorários sucumbenciais fixados pelo juízo a quo, corrijo a sentença de ofício, por não ser devido seu pagamento à Defensoria Pública do Estado do Piauí, nos termos da Súmula nº 421, do STJ, não havendo que se falar em majoração de honorários recursais. 5 – Recurso conhecido e improvido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0802487-70.2018.8.18.0140 | Relator: Hilo De Almeida Sousa | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 23/10/2020).

Ademais, diante do fim social da lei que criou o PLAMTA, assim como, pelo fato de que sua destinação é amparar, por meio de assistência médica e hospitalar complementar, o servidor público que aderiu ao aludido plano, é pacífico na jurisprudência o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica. No mesmo vértice, colha-se precedente desta Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. ADMINISTRATIVO. AÇÃO ORDINÁRIA. IASPI. CIRURGIA DE RESSECÇÃO DE MANDÍBULA. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Recurso conhecido e desprovido.

(TJPI | Apelação Cível n.º 0806120-21.2020.8.18.0140 | Relator: Oton Mário José Lustosa Torres | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 14/10/2022).

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

No tocante aos danos morais, vem se manifestando o STJ no sentido de a negativa de cobertura do plano, por si só, não gera o dever de indenizar o paciente. Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" ( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030294 MS 2021/0373400-7, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022)

No mesmo sentido, colacione-se acórdão proferido por esta e. 4ª Câmara de Direito Público:

EMENTA PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE – PRECEDENTES DO STJ – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO EM PARTE.

 1. A jurisprudência pátria já assentou entendimento, no sentido de que é inaceitável a negativa de cobertura de procedimento médico necessário à recuperação da saúde do paciente, mediante prescrição médica, a pretexto de que não há previsão expressa no plano de saúde contratado. Precedentes do STJ.

2. Conquanto seja certa, em alguns casos, a obrigação do plano de saúde de arcar com um procedimento médico não previsto contratualmente, consoante assentado na jurisprudência, não é razoável elevar-se eventual recusa ao patamar de um dano moral, ainda mais quando o suposto ofendido não sofreu dor psíquica grave, como, por ex., se tivesse ficado comprometido gravemente o seu quadro de saúde ou se dado a sua exposição à execração pública.

3. Sentença reformada, em parte. 

(TJPI | Apelação Cível Nº 0011102-58.2013.8.18.0140 | Relator: Des. Raimundo Nonato da Costa Alencar | 4ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 12/02/2021 ) - grifou-se.

In casu, os laudos acostados aos autos não indicam que houve piora no seu quadro após a recusa do plano de saúde requerido. Ademais, não há elementos probatórios que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave correlacionado à negativa do plano de saúde ao tratamento de saúde solicitado.

Nesse contexto, no caso posto, a simples negativa de cobertura do plano não é apta a caracterizar os danos morais alegados, impondo-se a manutenção da sentença hostilizada.

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Honorários advocatícios nos termos fixados na origem.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição.

É como voto.