EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PLAMTA. RECUSA NO CUSTEIO DO TRATAMENTO E REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. 1. Depreende-se da análise dos autos que a parte autora/apelada, é segurada por plano de saúde, ora apelante, conforme fls. 21, a qual teve o procedimento cirúrgico reconhecido e custeado pelo plano de saúde, mas que lhe negou o procedimento e tratamento solicitado. 2. Outrossim, revela-se abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde em casos como o que ora se analisa, podendo gerar efeitos irreparáveis, no que se refere a sobrevivência do beneficiário, consoante preleciona a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí. 3. A referida Lei Orgânica da Saúde traz, ainda, em vários de seus dispositivos, disciplina correlata que impõe ao poder público a concretização do direito à saúde e à sua disponibilização universal. 4. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA 0007300-18.2014.8.18.0140 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara de Direito Público - Data 30/11/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA (1728) N^o 0007300-18.2014.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: ANTONIA ANA BEZERRA

Advogado(s) do reclamado: EDUARDO DO NASCIMENTO SANTOS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO EDUARDO DO NASCIMENTO SANTOS

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PLAMTA. RECUSA NO CUSTEIO DO TRATAMENTO E  REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. 

1. Depreende-se da análise dos autos que a parte autora/apelada, é segurada por plano de saúde, ora apelante, conforme fls. 21, a qual teve o procedimento cirúrgico reconhecido e custeado pelo plano de saúde, mas que lhe negou o procedimento e tratamento solicitado. 

2. Outrossim, revela-se abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde em casos como o que ora se analisa, podendo gerar efeitos irreparáveis, no que se refere a sobrevivência do beneficiário, consoante preleciona a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí.

3. A referida Lei Orgânica da Saúde traz, ainda, em vários de seus dispositivos, disciplina correlata que impõe ao poder público a concretização do direito à saúde e à sua disponibilização universal. 

4. Recurso conhecido e não provido.

 

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.  

                   

                    RELATÓRIO

Trata-se de apelação/remessa necessária contra sentença proferida pelo juízo da 2° vara dos feitos da fazenda pública da comarca de Teresina-PI, nos autos do mandado de  segurança com pedido liminar”, impetrada por ANTONIA ANA BEZERRA, em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI.

Aduziu, em exordial que pretendeu que o plano de saúde IASPI/PLAMTA, procedesse, às suas expensas, a realização da intervenção cirúrgica que a demandante necessita, CIRURGIA COM FORNECIMENTO DA HASTE INTRAMEDULAR RETROGRADA PARA TORNOZELO.

A apelada, foi diagnosticada com Artrose que ocasionou o desalinhamento de seus pés, razão pela qual necessita do referido procedimento cirúrgico com a implantação da HASTE INTRAMEDULAR RETROGRADA. (Id. nº 6269892 - Pág. 22/23 e Pág. 54/113). 

Afirma, ainda, que o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, é necessário ao tratamento da doença que acomete a impetrante, ora apelada e que não foi deferido pelo ora apelante. 

Após requerimento de parecer do NATEM, apresentou posicionamento opinando pelo fornecimento do procedimento requerido por entender necessário e adequado. (Id. 6269892 - Pág. 119). 

Juntou documentos e requereu a concessão de liminar, que foi deferida em decisão interlocutória exarada no piso, Id nº 1772303 - pág 69/72, determinando que o impetrado/apelante autorize a realização da intervenção cirúrgica na impetrante, com o material solicitado.

O Ministério Público se manifestou pela concessão da segurança, confirmando a liminar já deferida.(Id 7193452).

Inconformado com a sentença, o apelante interpôs o presente recurso de Apelação, no qual pede a improcedência dos pedidos do autor. (Id. 6269893 - Pág. 1/7).

Devidamente intimada, a apelada não apresentou contrarrazões ao recurso de apelação interposto. 

É o relatório.

Teresina, PI. Data e assinatura registradas no sistema.

Desembargador José James Gomes Pereira.

Relator

                    Passo ao voto.

 

 

                     VOTO 

A apelação é tempestiva e estão satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, razão por que deve ser conhecida.

Inicialmente, cumpre seja ressalvado que cada caso deve ser analisado de forma individualizada, sendo a finalidade básica ver assegurados os direitos e garantias inerentes ao cidadão, muito bem expressos na nossa Carta Magna. 

Dessa forma, muito além dos dispositivos alegados pelas partes – Regulamento do PLAMTA e o Código Civil, está a Constituição Federal, a qual prevê em seu art. 196 que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Vê-se que o direito à saúde trata de direito subjetivo público, reconhecendo-se o cidadão como o detentor do direito e o Estado o seu devedor.

In casu, verifica-se que a impetrante é segurada do plano de saúde apelante, tendo sido diagnosticada com Artrose e em razão disso necessita de procedimento cirúrgico para colocar Haste Intramedular Retrograda no tornozelo, conforme Laudo Médico (Id nº 6269892 - Pág. 22/23 e Pág. 54/113).

Por sua vez, o IASPI, que gerencia o PLANO MÉDICO DE ASSISTÊNCIA E TRATAMENTO – PLAMTA, se recusa a custear o tratamento indicado pelo médico, com a alegação de que o tratamento com a utilização do material solicitado não consta na cobertura contratual. 

Logo inconcebível que o PLAMTA se negue a realizar o procedimento cirúrgico, com o material indicado pelo médico especialista, para o tratamento da impetrante, sob a mera alegação de não cobertura contratual. 

São os entendimentos jurisprudenciais e sumulares:

Súmula n. 339 do TJ-RJ:

A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.

 

Ora, a realização da cirurgia com uso do material específico, foi o tratamento indicado como necessário para solução dos problemas de saúde enfrentados pela requerente (Laudos Médicos e exames, Id nº 6269892 - Pág. 22/23 e Pág. 54/113), assim deverá o IASPI/PLAMTA arcar com as obrigações inerentes aos Planos de Saúde em geral, conforme orienta jurisprudência abalizada do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO/REEXAME NECESSÁRIO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IAPEP/PLAMTA. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAIS INDISPENSÁVEIS À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. NECESSIDADE INDICADA POR MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. MANUTENÇÃO SENTENÇA. 1. O Apelante se insurge contra sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, mantendo em todos os seus termos a antecipação de tutela deferida para que o IAPEP/PLAMTA proceda o custeio do procedimento cirúrgico para revisão de artroplastia de quadril com retirada de componentes de prótese e utilização dos materiais solicitados pelo médico. Condenou, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2. Primeiramente, cumpre salientar, que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável aos contratos de plano de saúde, haja vista que, neste tipo de contrato, estão presentes os três elementos da relação jurídica negocial disciplinada pelo referido diploma, a saber: o consumidor (art. 2º); o fornecedor (art. 3º); e o objeto da prestação, que consiste na prestação de serviços médicohospitalares, mediante pagamento de prestação pecuniária mensal. 3. Segundo a Súmula nº 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 4. Ademais, é certo que o princípio da boa-fé é corolário dos negócios jurídicos e, é necessário compreender e interpretar o contrato segundo os ditames da lealdade e confiança entre os contratantes. De acordo com o CDC, em seu art. 47, as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 5. Examinando os documentos acostados, constato que a negativa do plano de saúde em relação ao valor do procedimento cirúrgico e do material necessário a sua realização se deu sob alegação de que o plano não possui viabilidade financeira para o custeio. 6. A situação na qual o paciente se encontra, é extremamente grave, eis que vem sentindo fortes dores, possuindo difícil controle da mobilidade articular. Assim, deve ser observado no caso em apreço, o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. São direitos constitucionalmente assegurados, a fim de que não se tenha o risco de prejuízos irreparáveis. 7. Logo, à parte ré incumbe prestar a devida e necessária assistência médica, não podendo se restringir somente à tabela de preços e valores, pois a saúde é um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os materiais necessários e indicados pelo médico especialista para a realização da cirurgia, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes. 8. Ademais, o direito à saúde, estampado,analítica e expressamente, na Carta Magna pátria, é direito fundamental que assiste a todas as pessoas (art. 5º, caput e §2º c/c art. 6º, caput), representando conseqüência constitucional indissociável do direito à vida, o que evidencia que a sua implementação significa garantir o mínimo existencial do ser humano. 9. Aplicar-se-ia o princípio da reserva do possível em situações excepcionais, desde que a parte demonstrasse, de forma objetiva, a impossibilidade econômico-financeira de custear a medicação pleiteada, o que não restou comprovada nos autos. 10. Quanto à aplicação de indenização por danos morais arbitrada em primeira instância, a mesma encontra-se em total conformidade com a jurisprudência deste Tribunal, devendo ser mantido o valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), levando-se em consideração a compensação ao lesado e o desestímulo ao lesante. Precedentes (TJPI, AC 2017.0001.008443-8, Des. Edvaldo Pereira de Moura, 5ª Câmara de Direito Público, julgamento: 25/09/2018; TJPI, AC 2016.0001.008038-6, Rel. Des. Haroldo Oliveira Rehem, 1ª Câmara Especializada Cível, julgamento: 07/02/2017). 11. Isto posto, voto pelo conhecimento e improvimento do recurso, mantendo a sentença em todos os seus termos, em conformidade com o parecer ministerial. (TJPI; APL-RN 2017.0001.005965-1; Terceira Câmara de Direito Público; Rel. Des. Hilo de Almeida Sousa; DJPI 12/11/2018; Pág. 39).

 

Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Fornecimento de prótese. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório. Danos morais. Hipótese na qual a parte autora alega que a parte ré negou autorização para fornecimento de prótese necessária ao tratamento da doença de Peyronie. Sentença de procedência parcial. Irresignação da ré, pretendendo a reforma do julgado para que seja julgado improcedente o pedido. Alegação de que o material solicitado é importado e que não é contemplado pelo contrato e tampouco pelo rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS. O contrato celebrado entre as partes prevê cobertura contratual para a doença de que padece a parte autora. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários para se alcançar maior eficácia do tratamento. Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Súmulas nº 340 e nº 211 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. O rol da ANS não é restritivo, mas, apenas, exemplificativo, como vem decidindo o Superior Tribunal de Justiça. O entendimento adotado ao ensejo do julgamento do RESP nº 1.733.013/PR (Quarta Turma) não ostenta eficácia vinculante, a teor do disposto no artigo 927 do Código de Processo Civil. Dano moral in re ipsa. A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação Súmulas nº 339 e 343 do TJERJ. Sentença mantida. Recurso desprovido. Conclusões: POR UNANIMIDADE, NEGOU-SE PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO DESEMBARGADOR RELATOR. (TJ-RJ, APELAÇÃO 0118121-91.2014.8.19.0001, Relator(a): DES. MARCO ANTONIO IBRAHIM , Publicado em: 27/09/2021) 

Nesse sentido, deve o Instituto do Plano de Saúde custear o tratamento que de acordo com os laudos médicos juntados, é necessário para a maior eficácia do tratamento e melhorar a qualidade de vida da apelada.

Por todo o exposto, voto pelo conhecimento e não provimento do presente recurso de apelação, mantendo-se a sentença incólume em todos os termos.

                                  É como voto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira – Relator, Des. Manoel de Sousa Dourado e Dr. Paulo Roberto de Araújo Barros (convocado),conforme Portaria (Presidência) Nº 290/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM, de 27 de janeiro de 2023, em razão da ausência justificada, gozo de férias, do Exmo. Sr. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior. Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé .

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator