AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ALÉM DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COMPROVADO. CONDENAÇÃO AO CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.Conforme se depreende do art. 16, inciso X, da Lei 9.656/98, é permitida a operadora limitar a área geográfica de abrangência do contrato de plano de saúde, a menos que se configurem os casos de urgência e emergência; e impossibilidade do uso da própria rede credenciada; indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados ou falta de capacitação do corpo médico. 2.Há, nos autos, prova de que o tratamento - TEA ao qual a parte se submeteu ocorreu em situação de urgência e/ou emergência. 3. Ilegítima é a negativa do plano em não autorizar o tratamento, sendo devido o ressarcimento por parte daquele. 4.Recurso improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759161-53.2022.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 16/05/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759161-53.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: A. L. A. S., MARIA ALICE ALMEIDA SILVA

Advogado(s) do reclamado: GRACIANE PIMENTEL DE SOUSA, ANA PAULA LEITE DE SOUSA, BRENDA VANESSA ALVES RODRIGUES

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

 

EMENTA 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ALÉM DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COMPROVADO. CONDENAÇÃO AO CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

1.Conforme se depreende do art. 16, inciso X, da Lei 9.656/98, é permitida a operadora limitar a área geográfica de abrangência do contrato de plano de saúde, a menos que se configurem os casos de urgência e emergência; e impossibilidade do uso da própria rede credenciada; indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados ou falta de capacitação do corpo médico.

2.Há, nos autos, prova de que o tratamento - TEA ao qual a parte se submeteu ocorreu em situação de urgência e/ou emergência.

3. Ilegítima é a negativa do plano em não autorizar o tratamento, sendo devido o ressarcimento por parte daquele.

4.Recurso improvido.

 

ACÓRDÃO

DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, contra decisão proferida pelo d. juízo da 2ª Vara da Comarca de Valença do Piauí – nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA (Proc. nº 0804162-21.2022.8.18.0078) ajuizada por MARIA ALICE ALMEIDA SILVA, representando os interesses da menor impúbere, A.L.A.S, ora agravada.

Na decisão agravada (id.31702106 – autos originais), o douto Juízo de 2º grau deferiu a liminar, determinando que a ré/agravante, fornecesse o tratamento adequado com equipe multidisciplinar dentro da unidade geográfica desta cidade de Valença do Piauí – PI, no prazo de 30 (trinta) dias, podendo realizar o reembolso do tratamento médico a ser realizado no local onde o tratamento já foi iniciado (visto que o laudo médico demonstra que o tratamento surtiu efeitos benéficos ao autor).

Em suas razões recursais (id.8833729), a agravante alega que não se trata de negativa de cobertura pura e simples, já que as terapias para tratamento do transtorno do espectro autista foram inclusas no rol da ANS, não sendo devidas, contudo, in casu, pela ausência de abrangência geográfica de cobertura na cidade de Valença do Piauí-PI, uma vez que o contrato entabulado entre as partes é claro e expresso ao estabelecer que a área de abrangência territorial do mesmo está limitada ao grupo de municípios, nele descrito e que o mesmo não garante o custeio de despesas realizadas junto a prestadores estabelecidos fora dos Municípios listados. Requer, que se a obrigatoriedade do pagamento de coparticipação, na ordem de 50% (cinquenta) por cento, a ser arcada diretamente pela parte Agravada, incidente sobre os valores das sessões que ultrapassarem as 12 (doze) sessões anuais, previstas no Rol da ANS. Requer, por fim, o conhecimento e provimento do recurso com a revogação da liminar concedida.

Em decisão monocrática (id.8849952), foi indeferido o pedido de antecipação de tutela recursal.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público, opinou (id.11186256) pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo-se in totum a decisão agravada.

É o relatório. 

 

 

VOTO

O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator):

I. Do exame inicial de admissibilidade recursal

Presentes os pressupostos subjetivos e objetivos de admissibilidade recursal, conheço do presente agravo de instrumento.

II. Do Fundamento

Versa o caso sobre decisão proferida nos autos da Ação Ordinária - Proc. nº 0804162-21.2022.8.18.0078, que determinou ao plano de saúde agravante, que forneça à agravada (ANA LÍVIA ALMEIDA SANTANA, menor), diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID F84.0), o tratamento adequado com equipe multidisciplinar dentro da unidade geográfica desta cidade de Valença do Piauí – PI, podendo realizar o reembolso do tratamento médico a ser realizado no local onde o tratamento já foi iniciado, sob pena de multa diária.

Deve-se destacar, de início, o tratamento, mostra-se adequado e imprescindível à saúde da agravada ANA LÍVIA ALMEIDA SANTANA (menor), diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID F84.0), consoante consta do Laudo médico - Num. 8833732 - Pág. 34.

 

Em verdade, a matéria discutida reflete a premência do direito à saúde, garantia fundamental que assiste a todas as pessoas e dever indissociável do Estado, diante da comprovada necessidade do tratamento sendo indispensável a ingerência do Poder Judiciário, uma vez que visa assegurar o direito público subjetivo à saúde, garantido através de norma programática inscrita no art. 196, da CF/88. In verbis:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

De outro lado, também não cabe ao plano de saúde negar a cobertura do tratamento em profissionais no município de escolha e de domicílio da agravada, sob a alegação de que há profissionais credenciados apenas em outro município, situado na região geográfica de cobertura do plano de saúde contratado.

Ao contrário do alegado pela agravante, apesar da previsão de exclusão de cobertura de profissionais não credenciados, em caso de existência de credenciados na área de cobertura geográfica do plano de saúde, trata-se de medida abusiva em face do consumidor. De fato, há violação ao artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, por impor a paciente/agravada, que necessita de tratamento continuado, os deslocamentos constantes, para outro município, no caso o município de Picos – Pi, como trouxe o recorrente a título de exemplo em suas razões.

Ainda nesse sentido, quanto à alegação do plano de saúde agravante que a decisão impugnada lhe impõe o custeio de tratamento multidisciplinar fora da área de abrangência do contrato de plano de saúde entabulado, impõe destacar que a Lei nº 9.656/98 autoriza a operadora de plano de saúde a limitar a área geográfica de abrangência do contrato firmado. Transcrevo:

Lei nº 9.656/98

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(…)

X - a área geográfica de abrangência;

De fato, o contrato firmado entre as partes, por sua vez, estabeleceu a área geográfica de abrangência do contrato.

Ocorre que, a limitação da área geográfica de abrangência do contrato não configura óbice à cobertura de seu tratamento quando se tratar de situação de urgência e emergência; impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa do plano de saúde; indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; falta de capacitação do corpo médico; recusa de atendimento na rede credenciada.

Tratando-se que menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID F84.0), sendo necessário observar a prioridade absoluta nos casos de urgência e emergência para tratamento médico, há portanto, como obrigar a operadora a arcar com o tratamento ofertado naquela localidade.

Deste modo, tratando-se de plano de saúde regionalizado, bem como a imperiosa necessidade do tratamento indicado à agravada, destacando-se os indicativos de importante melhora em aspectos tais como, comunicação verbal, interação social e capacidade de lidar com frustrações, necessitando a mesma de suporte multiprofissional, com plano terapêutico individualizado, especializado e contínuo (Laudo médico - Num. 8833732 - Pág. 34), e a prioridade absoluta do direito à saúde da agravada (art. 227 da CF), não resta demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Ademais, em suas razões, o recorrente, não comprovou em momento algum que em sua rede credenciada havia profissionais e clínica aptos a realizar o tratamento do quadro da agravada, ônus, contudo do qual não se desincumbiu, nos termos do artigo 373, inciso II, do CPC, de maneira que, nesse caso, se mostra adequada a determinação de reembolso integral.

Acrescento que, impor à agravada a obrigação de dirigir-se a município diverso para realizar os inúmeros tratamentos indicados pelos profissionais que acompanham (Laudo e Relatório médico - Num. 8833732 - Pág. 34 - 35), ou de custeio pagamento de coparticipação, em valor equivalente a 50% (cinquenta por cento) sobre o valor das sessões que excederem a quantidade de sessões anuais previstas no Rol da ANS, é impor-lhe o ônus demasiado, que pode, em determinada medida, inviabilizar a continuação do tratamento, prejudicando as melhoras já alcançadas.

Por fim, no que tange à determinação de reembolso dos valores gastos pela agravada, em caso de não possibilidade de realização do tratamento junto aos conveniados da operadora de plano de saúde, entendo tratar-se de alternativa razoável para garantir a continuidade do tratamento da menor agravada.

IV. Dispositivo

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se in totum a decisão agravada.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição. É como voto.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator