AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO/CIRURGIA PRESCRITO PELO MÉDICO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. Na hipótese em análise, a empresa agravante sustenta que a decisão do Magistrado de primeiro grau não pode ser mantida, visto a ausência de ilicitude quanto ao não custeio da prótese customizada; a vedação para a indicação de marca e/ ou fornecedor exclusivo; a escolha de profissional descredenciado ao plano de saúde contratado; o equilíbrio contratual e financeiro. A Constituição Federal assegura o direito à vida como um direito fundamental, sendo este, inclusive, o primeiro dos direitos invioláveis perante a Carta Magna no seu art. 5º. A Jurisprudência desta Corte de Justiça entende que o custeio ou fornecimento do tratamento requerido pelo autor da ação principal (cirurgia), foi concedido em respeito a garantia fundamental do direito à vida e a saúde (art. 5º, caput e art. 6º CF), em detrimento de dispositivos estampados em leis infraconstitucionais. Com efeito, a decisão judicial para que uma operadora de plano de saúde custeie os tratamento de um paciente é medida amparada pelo ordenamento, especialmente em respeito ao princípio da dignidade humana. Do caderno processual, restou incontroverso que o agravado é beneficiário do plano de saúde UNIMED TERESINA, e que o tratamento pleiteado é necessário e está em conformidade com a recomendação médica. Portanto, correto o parecer ministerial quando entende que mostra-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, sob alegação de que este não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se a decisão recorrida em todos os termos e fundamentos, em consonância com o parecer ministerial superior. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0750877-22.2023.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 11/12/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0750877-22.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: EDUARDO CARVALHO COUTO

Advogado(s) do reclamado: EDNAN SOARES COUTINHO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO EDNAN SOARES COUTINHO, VIVIANE COUTINHO LEAL REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO VIVIANE COUTINHO LEAL

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO/CIRURGIA PRESCRITO PELO MÉDICO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. Na hipótese em análise, a empresa agravante sustenta que a decisão do Magistrado de primeiro grau não pode ser mantida, visto a ausência de ilicitude quanto ao não custeio da prótese customizada; a vedação para a indicação de marca e/ ou fornecedor exclusivo; a escolha de profissional descredenciado ao plano de saúde contratado; o equilíbrio contratual e financeiro.   A Constituição Federal assegura o direito à vida como um direito fundamental, sendo este, inclusive, o primeiro dos direitos invioláveis perante a Carta Magna no seu art. 5º. A Jurisprudência desta Corte de Justiça entende que o custeio ou fornecimento do tratamento requerido pelo autor da ação principal (cirurgia), foi concedido em respeito a garantia fundamental do direito à vida e a saúde (art. 5º, caput e art. 6º CF), em detrimento de dispositivos estampados em leis infraconstitucionais. Com efeito, a decisão judicial para que uma operadora de plano de saúde custeie os tratamento de um paciente é medida amparada pelo ordenamento, especialmente em respeito ao princípio da dignidade humana. Do caderno processual, restou incontroverso que o agravado é beneficiário do plano de saúde UNIMED TERESINA, e que o tratamento pleiteado é necessário e está em conformidade com a recomendação médica. Portanto, correto o parecer ministerial  quando entende que mostra-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, sob alegação de que este não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se a decisão recorrida em todos os termos e fundamentos, em consonância com o parecer ministerial superior.

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em consonância com o parecer ministerial superior, VOTAR pelo CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se a decisão recorrida em todos os termos e fundamentos, nos termos do voto do Relator.”

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, processualmente qualificada, contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (Proc. 0845073- 83.2022.8.18.0140), ajuizada por EDUARDO CARVALHO COUTO, ora agravado.

Extrai-se dos autos que o agravado ingressou, na origem, com ação de obrigação de fazer, alegando que sofre de transtornos da articulação temporomandibular/M246-Anquilose articular, K07 – Anomalias dentofaciais (inclusive a maloclusão) e K071 – Anomalias da relação entre a mandíbula com a base do crânio, e que apesar de ser beneficiário do plano de saúde da ora, agravante, e da prescrição pelos médicos conveniados da necessidade de cirurgia para as correções necessárias em sua mandíbula, lhe foi autorizada apenas a internação e utilização de alguns materiais, sendo negada a cobertura das próteses customizadas para ATM, e materiais especiais – OPME, o que acarretará “uma fixação errada de qualquer outra prótese no remanescente ósseo mandibular e consequente mal posicionamento articular.

Assim, requereu a antecipação dos efeitos da tutela, a fim de que fosse garantido a realização de procedimento cirúrgico necessário à correção dos transtornos da articulação temporomandibular, M246-Anquilose articular, K07- Anomalias dentofaciais (inclusive a maloclusão) //K071"- Anomalias da relação entre a mandíbula com a base do crânio bem como, o fornecimento, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, contados da ciência da decisão, de todo o material solicitado pelo médico, em especial, a prótese customizada, necessários para a realização da cirurgia.

O MM. Juiz deferiu a medida liminar, determinando que “… a parte ré autorize, às suas expensas, a internação e realização do procedimento cirúrgico necessário para o procedimento de correção “dos transtornos da articulação temporomandibular, M246-Anquilose articular, K07-Anomalias dentofaciais (inclusive a maloclusão) //K071- Anomalias da relação entre a mandíbula com a base do crânio,” bem como, que forneça, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, contados da ciência da decisão, todo o material, em especial, as próteses customizadas necessárias à cirurgia, na forma solicitada pelo médico expert no assunto..” (ID.10007953 - pág.130/133).

 Irresignada com a decisão proferida, a UNIMED TERESINA, interpôs o presente agravo de instrumento, alegando, em síntese, a ausência de ilicitude quanto ao não custeio da prótese customizada; a vedação para a indicação de marca e/ ou fornecedor exclusivo; a escolha de profissional descredenciado ao plano de saúde contratado; o equilíbrio contratual e financeiro.

Em decisão monocrática, este relator denegou o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos (ID. 10114921 – pág.01/06).

 Foram apresentadas contrarrazões, pugnando pelo improvimento do recurso. (ID. 10914939 – pág.01/08).

Instada a se manifestar, a Procuradoria-Geral de Justiça opinou, resumidamente, pelo conhecimento e improvimento do recurso, para manter a decisão recorrida. 

É relatório. 

Passo ao voto.

Ab initio, restam preenchidos os requisitos de admissibilidade inerentes ao presente Recurso de Agravo, de acordo com as exigências contidas nos artigos do CPC.

Compulsando os autos, depreende-se que o agravado é beneficiário do plano de saúde, oferecido pelo agravante, ou seja, é detentor das garantias previstas no Código de Defesa do Consumidor, e demais legislações pátrias.

Nesta toada, fora colacionado no id 32392627, contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, e demais documentos probantes em face da pretensão do ora autor/agravado.

Desta análise, e diante de decisões notórias do c. Superior Tribunal de Justiça, consequentemente, tendo em vista a vigência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterando a Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de procedimentos e eventos suplementares, de modo que, está vaticinado em seu art. 1º, §1º,verbis: 

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: 

(…)

§1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Nesse contexto, as operadoras de assistência à saúde deverão oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos, e eventos em saúde suplementar.

Ademais, conclui-se que a cirurgia almejada pelo autor, ora, agravado, não possui finalidade meramente estética, e, sim, procedimento indispensável ao restabelecimento físico e psicológico, que possa realocá-lo em convivência salutar com sua família, e demais pessoas da sociedade.

Outrossim, a Constituição Federal assegura o direito à vida como um direito fundamental, sendo este, inclusive, o primeiro dos direitos invioláveis perante a Carta Magna no seu art. 5º.

“Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:”

Vejamos jurisprudência:

 

  AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.  TRATAMENTO DE PLAQUETOPENIA IMUNE PRIMÁRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.  ROL NÃO TAXATIVO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. DIREITO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Estabelece o art. 300 do Código de Processo Civil que a tutela de urgência tem lugar quando os elementos dos autos evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Não há justificativa plausível para a negativa de autorização do tratamento requerido, sobretudo considerando a indicação médica e a existência de cobertura da doença que acometeu a contratante, tendo em vista a previsão contratual de fornecimento de medicamentos aprovados pela ANVISA, não havendo que se falar em limitação do fornecimento, ante a necessidade de proteção da vida da parte. 3. Não há justificativa na negativa do plano de saúde recusar o fornecimento de medicamento, em razão de seu uso domiciliar, uma vez que retarda o tratamento da doença, colocando a vida do paciente em risco e causa-lhe lesão aos direitos da personalidade. 4. No caso, verifica-se o perigo de lesão grave e de difícil reparação, presente na urgência e a gravidade da enfermidade (Plaquetopenia Imune Primária), privilegiando-se, ao menos dentro da estreita sede da cognição sumária, o interesse da agravada, que busca apenas a manutenção de sua vida, em detrimento do interesse da agravante, estritamente financeiro, passível de ser ressarcido se lhe for dada razão ao final da lide, respondendo aquela parte, nesse caso, por eventuais prejuízos que a concessão da liminar comprovadamente causar a esta. 5. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.  
(Acórdão 1214800, 07083232020198070000, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 13/11/2019, publicado no DJE: 21/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

 

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544 DO CPC) – DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO Página 10 de 14 MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PIAUÍ 18ª PROCURADORA DE JUSTIÇA Raquel de Nazaré Pinto Costa Normando RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fáticoprobatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4ª Turma – AgRg no AREsp nº 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3ª Turma – AgRg no REsp nº 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015).

 

Do caderno processual, restou incontroverso que o agravado é beneficiário do plano de saúde UNIMED TERESINA, e que o tratamento vindicado (cirurgia) é extremamente necessário, conforme o laudo médico anexado aos autos.

Portanto, correto o parecer ministerial quando entende que mostra-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, sob alegação de que este não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS.

Diante do exposto e em consonância com o parecer ministerial superior, VOTO pelo CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se a decisão recorrida em todos os termos e fundamentos.

É como voto.

 

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior. 

Impedido/Suspeito: Não houve.  

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé.                                                                                     

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina, 17 de novembro de 2023.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais. 

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

 

 

Des. José James Gomes Pereira

Relator