EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE VALOR PAGO. NEGATIVA DE COBERTURA DO PARTO SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA PARTE RÉ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800373-54.2020.8.18.0055 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 13/12/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800373-54.2020.8.18.0055

APELANTE: VALMARA FONTES DE SOUSA MAURIZ

Advogado(s) do reclamante: THAYSON CARVALHO MAURIZ

APELADO: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: GABRIEL LUCAS ZANOVELLO, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE VALOR PAGO. NEGATIVA DE COBERTURA DO PARTO SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA PARTE RÉ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0800373-54.2020.8.18.0055
Origem: 
APELANTE: VALMARA FONTES DE SOUSA MAURIZ 
Advogado do(a) APELANTE: THAYSON CARVALHO MAURIZ - PI12748-A
APELADO: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogados do(a) APELADO: GABRIEL LUCAS ZANOVELLO - PI11406-A, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

 

Trata-se de apelação cível interposta por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., contra sentença proferida nos autos da Ação De Indenização C/C Restituição De Valor Pago, movida por VALMARA FONTES DE SOUSA MAURIZ, em face do, ora Apelante.

Na sentença recorrida (ID. 10485762), o magistrado a quo julgou parcialmente procedente o pleito autoral, e extinguiu o feito com resolução do mérito nos moldes do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: condenar a requerida a restituir a autora o valor de R$ 7.490,00 (sete mil quatrocentos e noventa reais) corrigidas monetariamente e acrescida dos juros legais desde a data da citação, a ser devidamente apurado em sede de liquidação de sentença; condenar a parte ré ao pagamento de indenização a título de danos morais a autora, no valor correspondente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a devida incidência de correção monetária e juros moratórios desde a data da sentença; condenar o banco requerido ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação e ao pagamento das custas processuais.

Intimado, o ora apelante opôs Embargos de Declaração de ID. 10485767.

Contrarrazões apresentadas no ID. 10485773.

Sentença de ID. 10485775, conheceu os presentes Embargos Declaratórios e negou-lhes provimento.

Intimado, o ora Apelante interpôs o presente recurso de Apelação de ID. 10485782, onde defende que agiu em conformidade com os termos do contrato, posto que o procedimento da Recorrida foi realizado no tempo de nascimento da criança e que existe rede credenciada na área de abrangência do contrato, onde foram realizados os procedimentos cobrados e ainda que fosse devido o reembolso em questão, o mesmo deve se limitar aos valores que a Recorrente gastaria caso os mesmos procedimentos fossem realizados junto à sua rede credenciada, motivos pelos quais requer o indeferir o benefício da justiça gratuita, a exclusão das condenações por danos morais e materiais (reembolso), que caso seja mantida a condenação por danos morais, seja a mesma decotada ao valor de meio salário mínimo, que caso seja mantida a condenação por danos materiais (reembolso), seja este limitado ao valor a ser pago na rede credenciada, mas não ao valor integral conforme consta na sentença recorrida, por fim que seja excluída a condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios, ou reduzida conforme a reforma da sentença recorrida.

Intimada, a recorrida apresentou contrarrazões (ID. 10485790).

Seguindo a orientação expedida através do OFÍCIO-CIRCULAR nº 174/2021 – PJPI/TJPI/PRESIDÊNCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, remetido pelo Processo SEI nº 21.0.000043084-3, deixei de determinar o envio do presente feito ao Ministério Público Superior, por não se tratar de hipótese que justifique a sua intervenção legal.

É o que interessa relatar.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento.

 

Teresina/PI, data registrada no sistema.

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

 

VOTO

 

VOTO

 

I. DA ADMISSIBILIDADE

Conheço da Apelação Cível, posto que preenchidos os pressupostos legais de admissibilidade, em especial o cabimento, a tempestividade e o preparo recursal.

II. DO MÉRITO RECURSAL

A controvérsia em exame, gira em torno da regularidade da recusa da apelante em cobrir as despesas médicas da apelada.

Na origem, narra a apelada que contratou plano de saúde da requerida e não foi atendida em situação de urgência, afirmando que o plano não cobriu a realização de seu parto cesariana de urgência alegando que não havia cumprido o prazo de carência. E que após duas negativas de custeio do seu parto cesariana de urgência, teve que arcar com as despesas médicas a ele referentes no valor de R$ 7.490,00 (sete mil quatrocentos e noventa reais), motivo pelo qual propôs a presente demanda requerendo indenização material e moral decorrentes dos fatos supra narrados.

Pois bem.

Analisando-se as peças dos autos, facilmente se dessume a situação de urgência vivenciada pela parte autora, sendo descrito no relatório médico de ID. 10484912.

Destarte, entendo que é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.

Também o art. 35-C da Lei 9.656/98 ampara a pretensão autoral:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (grifo nosso);

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo.

Não bastasse, a adesão ao convênio ocorreu em 16 de março de 2020 e o parto realizado em 19 de outubro de 2020, ou seja, já havia transcorrido o prazo de 180 dias exigidos pela ANS1 em casos de parto de urgência decorrente de complicação no processo gestacional, caso em que a cobertura de despesas é integral.

Além disso, consigna-se que a relação existente entre as partes se insere no âmbito do direito do consumidor, uma vez que estão presentes as figuras de consumidor e fornecedor e a prestação de um serviço, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990, realidade já pacificada pelas Súmulas 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, do seguinte teor:

Súmula nº 608 STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ou seja, o fornecedor deve assumir o risco do negócio que está fornecendo, circunstância conhecida pela doutrina como caveat venditor, e não atribuir este risco à figura vulnerável do consumidor, que, no caso de contratos de saúde, poderia vir a responder com sua própria vida.

Anota-se, sobre o tema, a seguinte doutrina:

“Impor o risco a quem vende serviços de saúde implica em observar o princípio da justiça contratual, analisando institutos correlatos, como o instituto da lesão e as cláusulas tidas como abusivas por imposição de exagerada desvantagem ao consumidor. Importante lembrar que tratamos, neste ponto, de contratos cativos de execução continuada, o que significa dizer que, no confronto entre questão meramente econômica e o direito à vida, sem sombra de dúvidas deve este último prevalecer como corolário lógico da dignidade da pessoa humana”. (BUTTI, Alexandre. 'Caveat venditor': o risco é de quem vende nas relações de consumo. In: GUERRA, Alexandre Dartanhan de Mello (Coord.); MALFATTI, Alexandre David (Coord.). Reflexões de magistrados paulistas nos 25 anos do Código de Defesa do Consumidor. São Paulo : Escola Paulista da Magistratura, 2015, pág. 106).

É irrelevante que a Resolução CONSU nº 13/1998 limite o atendimento de urgência ou emergência até as primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial. Isto porque, referido regulamento é hierarquicamente inferior às leis federais e não pode trazer limitação ao que a Lei nº 9.656/98 dispõe em seu artigo 12, V, c, para a carência do atendimento de urgência: “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

Note-se, que o dispositivo legal não faz qualquer diferenciação entre os casos de internação ou atendimento ambulatorial, de modo que a regra deve ser aplicada nos dois casos.

Em casos análogos, a jurisprudência já se manifestou da seguinte forma:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. Plano de saúde. Autora beneficiária da Unimed Campinas desde 2000. Migração para a Unimed Paulistana, em 29.11.2007, com pagamento de valor, mas previsão de início da vigência somente para 01.01.2008, remanescendo apenas a carência de 300 dias para parto. Gravidez da autora em fevereiro/2008, com previsão de parto para novembro/2008, a motivar a propositura da ação, em razão do risco de negativa de cobertura em caso de intercorrência na gestação. Sentença de parcial procedência, para considerar o contrato vigente desde sua assinatura, em 29.11.2007. Apela a ré, alegando que o prazo de carência começou a fluir somente em 01.01.2008, estando ciente a autora; o parto não foi prematuro ou imprevisível, mas sim agendado; a legislação prevê apenas obrigatoriedade da prestação dos primeiros socorros, nas primeiras 12 horas, enquanto vigente o prazo de carência; a adoção de prazo de carência não configura abuso, pois legalmente prevista; eventual manutenção da sentença comportaria minoração dos honorários advocatícios. Descabimento. Contrato. Vigência. Reconhecimento da vigência desde a assinatura do contrato, sob pena de acrescer mais de um mês de carência, além da carência estipulada, colocando a consumidora em desvantagem exagerada, o que se mostra abusivo, nos termos do art. 51, IV, CDC. Parto. Agendamento decorrente de urgência (circular de cordão umbilical com diminuição da movimentação fetal). Eventual carência que estaria suplantada pela obrigatoriedade de cobertura em caso de urgência, Inteligência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 103 do TJSP. Responsabilização da ré pelo custeio de todas as despesas decorrente do parto da autora que se mostra de rigor (grifo nosso). Honorários advocatícios. Descabimento da redução. Valor condizente a remunerar de forma digna a atuação da patrona da autora (R$ 2.000,00). Recurso improvido”. (TJSP; Apelação Cível 0057558-98.2008.8.26.0114; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2016; Data de Registro: 05/12/2016).

“Plano de Saúde Obrigação de fazer Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Beneficiária que na 38ª semana de gestação, recebe indicação médica expressa para a antecipação de parto cesariana, como forma de evitar riscos à sua saúde e do bebê, pois apresenta antecedente obstétrico de quatro cesáreas anteriores, não podendo entrar em fase ativa de trabalho de parto, ante as múltiplas cicatrizes uterinas e o tamanho do feto, que oferecem risco de rotura doútero, o que determina risco de vida materna e ainda por considerar que já está apresentando algumas contrações uterinas Negativa da operadora, sob as alegações de que a apelada estava cumprindo período de carência contratual que ela tinha ciência acerca da necessidade de cumprimento do prazo de 300 dias; que o artigo 21, V, "c", da Lei 9656/98 prevê que o período de carência só será extinto em situação de emergência ou urgência, quando deve ser aplicado o prazo de 24 horas da contratação; que inexiste risco obstétrico gestacional Abusividade reconhecida, ante a urgência do caso, não podendo ser acolhida a alegação de cumprimento de prazo de carência (grifo nosso) Sentença mantida Recurso desprovido”.

(TJSP; Apelação Cível 1007876-75.2020.8.26.0361; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/02/2021; Data de Registro: 15/02/2021).”

Com relação ao dano moral, a circunstância, pois, de apresentar grave quadro clínico, precisar de cirurgia de urgência e ter negada a devida cobertura por seu plano de saúde, sem dúvida alguma causou à parte autora sofrimento intenso e profundo no caso concreto, com alterações no seu bem-estar psicofísico que ultrapassaram os aborrecimentos comumente experimentados no cotidiano da vida moderna.

Veja-se, sobre o tema, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido”. (AgInt no AREsp 1013781 / RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017). “AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO E TRATAMENTO EMERGENCIAL. UTEI. INSUFICIÊNCIA REAL AGUDA. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. Precedentes. 3. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 892340 / SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).”

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)."

Desta forma, ponderando-se as particularidades do caso concreto e atento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a meu ver o valor fixado R$ 5.000,00 (cinco mil reais) representa quantia suficiente para compensar o sofrimento experimentado, sem gerar enriquecimento sem causa, e alertar o fornecedor sobre a necessidade de buscar alternativas para evitar a repetição de eventos danosos como o tratado nos autos, devendo, pois, ser mantido.

III. DO DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do Apelo, vez que preenchidos os requisitos de admissibilidade, para no mérito, negar-lhe provimento, mantendo a sentença recorrida e majorando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É o voto.

 

Teresina/PI, data registrada no sistema.

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

 

Teresina, 02/12/2023