EMENTA: CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO/HOSPITALAR. RELATÓRIO E PRESCRIÇÃO MÉDICA, SENTENÇA QUE DETERMINA PROROGAÇÃO DO TRATAMENTO – MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A sentença de piso deferiu a pretensão autoral, confirmando a liminar concedida, determinando a prorrogação da internação do requerente/apelado. 2. Todavia, o apelante alega que não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura, pois não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas sim às regras contratuais normais de relação de consumo. Requer a improcedência do pleito autoral. 3. No caso, a ação foi ajuizada com o propósito de obrigar o plano de saúde a autorizar a continuidade da internação do paciente em razão do seu quadro de saúde, acometido de esquizofrenia paranóide (CID 10 F. 20.0). 4. Como cediço, o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier a necessitar. 5. A propósito o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. Precedentes: STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022. 6. Dessa forma, se houve pormenorizada prescrição médica para realização dos tratamentos ora requeridos, sendo eles necessários para melhora do quadro de saúde do apelado, deve o plano de saúde realizar o custeio de sua internação. 7. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0003361-35.2011.8.18.0140 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara de Direito Público - Data 18/11/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0003361-35.2011.8.18.0140

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI
APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

APELADO: CLODOALDO DA SILVA ARAÚJO
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO/HOSPITALAR. RELATÓRIO E PRESCRIÇÃO MÉDICA, SENTENÇA QUE DETERMINA PROROGAÇÃO DO TRATAMENTO – MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1). A sentença de piso deferiu a pretensão autoral, confirmando a liminar concedida, determinando a prorrogação da internação do requerente/apelado. 2). Todavia, o apelante alega que não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura, pois não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas sim às regras contratuais normais de relação de consumo. Requer a improcedência do pleito autoral. 3). No caso, a ação foi ajuizada com o propósito de obrigar o plano de saúde a autorizar a continuidade da internação do paciente em razão do seu quadro de saúde, acometido de esquizofrenia paranóide (CID 10 F. 20.0). 4). Como cediço, o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier a necessitar. 5). A propósito o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. Precedentes: STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022. 6). Dessa forma, se houve pormenorizada prescrição médica para realização dos tratamentos ora requeridos, sendo eles necessários para melhora do quadro de saúde do apelado, deve o plano de saúde realizar o custeio de sua internação. 7). Recurso conhecido e desprovido.  

 

 

 

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em consonância integral com o parecer do Ministério Público, votar pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo intacta a sentença recursada, nos termos do voto do Relator.” 

Relatório

Cuida-se, na espécie, de APELAÇÃO CÍVEL nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS ajuizada por CLODOALDO DA SILVA ARAÚJO, neste ato representado por sua curadora MARIA EUNICE DA SILVA ARAÚJO, já qualificados, em face de INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO PIAUÍ - IAPEP/PLAMTA, igualmente qualificado.

Extrai-se da exordial (Id.7604366 – Págs. 1/43) que o autor é segurado do plano de saúde Instituto de Assistência e Previdência do Estado do Piauí – IAPEP/PLAMTA. Segundo relatório médico, o requerente é portador de Esquizofrenia Paranóide (CID 10 – F 20.0) e encontra-se refratário a tratamento com o uso de antipsicóticos, necessitando, portanto, de internação hospitalar para tratar de seu transtorno mental.

Acrescenta que, conforme o médico assistente, o demandante evolui com crises de heterogeneidade e ideação homicida, especialmente contra a mãe e familiares, sendo pessoa sem condições de convivência no lar, e que necessita, por sua vez, de internação em ambiente protegido.

Narra que a hospitalização é medida imprescindível para seu tratamento, vez que receberá todo o acompanhamento médico necessário, irá, ainda, prevenir o agravamento dos sintomas e garantir sua segurança e de terceiros quando de eventuais crises.

Segundo a exordial, foi requerida autorização para dar continuidade à internação do autor no Hospital Areolino de Abreu, pedido este que foi negado no dia 17/10/2011. O IASPI argumentou que, conforme a Resolução do CONSU nº 11 do Ministério da Saúde, o requerente deveria cumprir carência de 90 dias para as próximas internações.

Diante disso, requer que o requerido autorize, às suas expensas, a prorrogação da internação de que necessita, no Hospital Areolino de Abreu, pelo tempo suficiente para seu restabelecimento, bem como, a inversão do ônus da prova e danos morais no valor de R$ 30,000 (trinta mil reais). Pede liminar. Junta documentos (Id.7604366, Págs. 45/84).

Deferida a liminar vindicada (Id.7604366 – Págs. 87/93).

Em contestação (Id.7604366 – Págs. 99/122), o requerido aduziu, preliminarmente, a ilegitimidade passiva do PLAMTA. No mérito, alegou ausência de prova, desobediência às condições de contratação e dever judicial de respeitar o ato jurídico perfeito. Asseverou ainda, haver limites ao dever de promover ações de saúde em razão da reserva do possível. Requereu a improcedência da demanda. Juntou documentos (Id.7604366 – Pág. 123).

Em manifestação, o Estado do Piauí informou acerca da interposição de Agravo de Instrumento ao Id.7604366 – Págs. 125/167.

Em réplica, o autor reitera os argumentos iniciais, e pede a rejeição das alegações expendidas na contestação (Id.7604366 – Págs. 185/199).

O Ministério Público de 1º grau opinou pela procedência in totum dos pleitos autorais (Id.7604366 – Págs. 207/209).

A sentença de piso deferiu a pretensão autoral, confirmando a liminar concedida, determinando a prorrogação da internação do requerente (Id.7604366 – Págs. 213/216).

Inconformado com a r. sentença, o requerido interpôs a presente Apelação Cível (Id.7604369 – Págs. 55/63). Sustenta que o PLAMTA não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura, pois não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas sim às regras contratuais normais de relação de consumo. Aduz ainda que, o contrato de plano de saúde é financiado por todos os contratantes, com a conjugação de seus recursos aportados, e que ao se assoberbar a prestação de um deles, no caso, o apelado, haver-se-á de onerar ainda mais os demais. Requer, ao final, a improcedência do pleito autoral.

Em contrarrazões (Id.7604369 – Págs. 73/79), o apelado aduz que são infundadas as teses do apelante e sustenta que a alegação de falta de verba orçamentária não pode limitar o direito à saúde. Requer o desprovimento recursal.

Recurso recebido em ambos os efeitos. Notificado o Ministério Público nets instância, veio aos autos elucidativo parecer, Id 10912920, opinando pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo a sentença vergastada.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Cumpra-se.

Teresina, data e assinatura eletrônicas. 

             Passo ao voto.

 

Voto

Admissibilidade

O apelo apresenta os pressupostos genéricos de admissibilidade posto que cabível; apresenta a devida adequação, assim como a tempestividade, inexistência de fatos impeditivos e extintivos ao poder de recorrer e legitimidade recursal, está corretamente preenchido, devendo, portanto, a Apelação Cível ser conhecida e ter seu mérito analisado.

 

Preliminar

As partes não elegeram preliminar a ser analisada.

 

Mérito

 

Da análise dos autos, é incontroverso que o apelado é beneficiário do plano de saúde IAPEP/PLAMTA (atualmente IASPI) (Id. 7604366 – Pág. 57). Ademais, consta que na ação originária, a petição inicial foi instruída com relatório médico (Id. 7604366, págs. 59/60), no qual o médico determinou a necessidade de internação hospitalar para tratamento de seu transtorno mental.

No caso, a ação foi ajuizada com o propósito de obrigar o plano de saúde a autorizar a continuidade de sua internação no Hospital Areolino de Abreu, considerando seu quadro de esquizofrenia paranóide (CID 10 F. 20.0).

Oportuno destacar, que o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier necessitar.

Considerando a relevância do direito constitucional/fundamental envolvido, têm as administradoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na execução do contrato, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do beneficiário, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

No que se refere a interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento pela administradora do plano de saúde deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante artigo 3º daquele diploma legal, sendo seus usuários considerados consumidores para todos os fins de direito.

Nesse sentido são as lições de Cláudia Lima Marques[1]:

 

Apesar de a Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...).

 

O certo é que o apelante presta serviços de gestão de planos de saúde mediante contraprestação pecuniária, de modo que nos contratos de assistência à saúde com ele firmados decorre típica relação consumerista. Nesse sentido, a Súmula nº 469 do STJ: “Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Sobre o tema, é entendimento assente na jurisprudência do STJ que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, até mesmo porque a opção da técnica e método utilizado caberá ao especialista. Nesse sentido colacionam-se os julgados a saber:

 

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1345913/PR - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - julgado em 25/02/2019 - DJe 27/02/2019).

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 568/STJ. COPARTICIPAÇÃO. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. É abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 2. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 3. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial. 4. Agravo interno no recurso especial desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1879078 SP 2020/0142275-5, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/02/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/02/2021).

 

A manutenção da saúde e, consequentemente, da própria vida, é direito do apelado. Sobre ser direito inerente a todo ser humano, portanto, natural, inalienável, irrenunciável e impostergável, sua inviolabilidade está garantida pela Constituição Federal, como expressam os artigos art. 5º, caput e 6º, que se transcreve, em parte:

 

Art. 5º - Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida ....

Art. 6º - São direitos sociais a educação, a saúde...

 

A responsabilidade do apelante é patente quanto aos cuidados que necessita o paciente/apelado, portador de esquizofrenia paranoide, conforme disposto nos arts. 6º, I, letra "d", e art. 7º, II, todos da Lei 8.080/90.

O CDC, Lei nº 8.078/90, impõe no seu t. 22, verbis:

 

Art. 22. Os órgãos públicos, por si ou suas empresas, concessionárias, permissionárias ou sob qualquer outra forma de empreendimento, são obrigados a fornecer serviços adequados, eficientes, seguros e, quanto aos essenciais, contínuos.

Parágrafo único. Nos casos de descumprimento, total ou parcial, das obrigações referidas neste artigo, serão as pessoas jurídicas compelidas a cumpri-las e a reparar os danos causados, na forma prevista neste Código. 

 

Considerando tal dever, impunha-se ao apelante velar pelo perfeito atendimento ao gravame de saúde apresentado pelo autor, atuando com diligência e responsabilidade para debelar qualquer alteração no estado de saúde do usuário.

Ademais, em casos análogos, a jurisprudência pátria já tem firmado entendimento no sentido de que o plano de saúde tem o dever de custear o tratamento necessário aos seus beneficiários, senão vejamos:

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022. (n. g.).

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1693968 SP 2020/0094399-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/03/2021) (n. g.).

 

A tese de aplicação da cláusula da reserva do possível não deve ser acolhida, visto que a reserva do possível não pode servir de argumento para escusar o plano de saúde de cumprir as obrigações impostas. A referida cláusula apenas é aplicável em decorrência de justo motivo, objetivamente aferido, devendo ser prontamente afastada quando a sua adoção implique violação ao núcleo essencial dos direitos constitucionais fundamentais.

Os Tribunais de Justiça vêm entendendo em casos análogos:

 

APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DIREITO A SAÚDE – DEVER DO ESTADO GARANTIR O MÍNIMO EXISTENCIAL – RESERVA DO POSSÍVEL – PREVALÊNCIA DO EFETIVO CUMPRIMENTO AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A saúde é direito de todos e dever do Estado, o qual deverá garantir à sociedade a efetiva prestação de serviços mínimos para uma vida digna, não podendo valer-se da cláusula da reserva do possível para se abster de dar o efetivo cumprimento ao princípio da dignidade da pessoa humana. (TJMS - AC: 08017403620178120007 MS 0801740- 36.2017.8.12.0007, Relator: Des. Odemilson Roberto Castro Fassa, Data de Julgamento: 28/01/2021, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/01/2021). (nosso grifo).

 

Desse modo, eventual objeção orçamentária deveria ser acompanhada de prova expressa, documental, que justifique adequadamente e demonstre a impossibilidade financeira do plano de saúde, não podendo consistir em mera alegação que isenta, por si só, o apelante de suas obrigações. Somente justo motivo, objetivamente aferido, possui tal valia, o que não restou demonstrado no caso em apreço.

Dessa forma, se houve pormenorizada prescrição médica para realização dos tratamentos ora requeridos, sendo eles necessários para melhora do quadro de saúde do apelado, deve o plano de saúde realizar o custeio de sua internação.

Do exposto, em consonância integral com o parecer do Ministério Público, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo intacta a sentença recursada.