EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESQUIZOFRÊNICO PARANÓIDE (CID 10 F-20.0.). PROCEDIMENTO ECT ELETROCONVULSOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 - Conquanto se admita que o plano de saúde indique doenças não cobertas pelo plano contratado, não pode restringir o acesso a procedimento ou método terapêutico considerado necessário para tratamento da saúde do paciente. 2 - A enumeração feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde é de natureza meramente exemplificativa e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. 3 - Quem decide o melhor tratamento para o paciente é o médico responsável. Os Relatórios Médicos acostado aos autos não deixam dúvida da indicação médica. O fato de o tratamento postulado pelo segurado não constar no rol de procedimentos da ANS, não autoriza o plano de saúde a negar o atendimento, sobretudo porque não é possível que o plano determine o tratamento ao qual deve ser submetido o paciente, tendo em vista que apenas o médico responsável pode ser considerado habilitado para indicar a melhor opção para o processo de cura ou de melhoria da enfermidade. 4 - Cumpre ressaltar que não se aplicará o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde fornecidos pela Fundação de Seguridade Social, pois conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça essas regras não se aplicam aos planos administrados fornecidos por entidades de autogestão. 5- Recurso conhecido e improvido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0022023-42.2014.8.18.0140 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 16/01/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0022023-42.2014.8.18.0140

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s) do reclamante: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, VANESSA MEIRELES RODRIGUES

APELADO: EDVALDO OLIVEIRA LOBAO FILHO

Advogado(s) do reclamado: EDVALDO OLIVEIRA LOBAO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO EDVALDO OLIVEIRA LOBAO

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESQUIZOFRÊNICO PARANÓIDE (CID 10 F-20.0.). PROCEDIMENTO ECT ELETROCONVULSOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 - Conquanto se admita que o plano de saúde indique doenças não cobertas pelo plano contratado, não pode restringir o acesso a procedimento ou método terapêutico considerado necessário para tratamento da saúde do paciente.

2 - A enumeração feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde é de natureza meramente exemplificativa e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços.

3 - Quem decide o melhor tratamento para o paciente é o médico responsável. Os Relatórios Médicos acostado aos autos não deixam dúvida da indicação médica. O fato de o tratamento postulado pelo segurado não constar no rol de procedimentos da ANS, não autoriza o plano de saúde a negar o atendimento, sobretudo porque não é possível que o plano determine o tratamento ao qual deve ser submetido o paciente, tendo em vista que apenas o médico responsável pode ser considerado habilitado para indicar a melhor opção para o processo de cura ou de melhoria da enfermidade.

4 - Cumpre ressaltar que não se aplicará o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde fornecidos pela Fundação de Seguridade Social, pois conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça essas regras não se aplicam aos planos administrados fornecidos por entidades de autogestão.

5- Recurso conhecido e improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0022023-42.2014.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE 
Advogado do(a) APELANTE: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923-A
APELADO: EDVALDO OLIVEIRA LOBAO FILHO
Advogado do(a) APELADO: EDVALDO OLIVEIRA LOBAO - PI3538-A
RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

RELATÓRIO

 

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Relator):

Cuida-se de Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão exarada nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA (Processo n° 0022023-42.2014.8.18.0140, 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI), ajuizada por Edvaldo Oliveira Lobão Filho, representado por sua curadora Maria de Fátima Silva Lobão.

Ingressou a parte autora com esta demanda alegando, em síntese, que foi acometido pela enfermidade psiquiátrica de natureza psicótica denominada Transtorno Esquizofrênico Paranóide - CID 10 F-20.0. Narrou que como não vem respondendo positivamente ao tratamento com psicofármacos típicos e atípicos e foi solicitado por seu médico o procedimento ECT Eletroconvulsoterapia. Ao procurar o plano de saúde réu, foi surpreendido com a informação de que o procedimento não faz parte da cobertura.

Assim, ajuizou esta demanda pleiteando liminarmente autorização todo o prosseguimento dos tratamentos necessários. No mérito, requer confirmação da medida liminar, para que seja determinado o custeio de todo o tratamento de saúde do requerente.

Por decisão (ID. 10820427 - Pág. 55/57), o MM. Juiz a quo deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a requerida autorize a realização de todo o procedimento médico necessário, conforme indicado nos laudos médicos anexos a inicial, sob pena de multa diária.

O requerido apresentou contestação (ID. 10820427 - Pág. 63/74), alegando a inaplicabilidade do CDC no contrato com a GEAP e a ausência do procedimento conforme determina a RN 338 da ANS. Requereu a total improcedência dos pleitos autorais.

Réplica à contestação (ID. 10820427 – Pág. 202/213).

O Ministério Público apresentou nos autos seu parecer de mérito (ID. 10820431), opinado pela procedência dos pleitos.

Por sentença (ID. 10820432), o magistrado a quo julgou PROCEDENTE a pretensão do autor, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Inconformado com a referida sentença, o requerido interpôs Recurso de Apelação(ID. 10820434), requerendo, em síntese, o provimento da apelação e o julgamento de improcedência da demanda.

O apelado apresentou contrarrazões (ID. 10820440), requerendo o improvimento deste apelo.

É o relatório.

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

 

O DESEMBARGADOR HAROLDO OLIVEIRA REHEM (Votando):

O Recurso de Apelação merece ser conhecido, eis que existentes os pressupostos de admissibilidade, passando assim, a sua análise.

Inicialmente, cumpre ressaltar que não se aplicará o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde fornecidos pela Fundação de Seguridade Social, pois conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça essas regras não se aplicam aos planos administrados fornecidos por entidades de autogestão.

A parte ré se insurge contra sentença que julgou procedente a demanda a fim de compeli-la a fornecer tratamento à parte autora não incluso no rol da ANS, qual seja: tratamento médico continuado, através de realizações de seções de terapia ECT- Eletroconvulsoterapia.

Note-se ser incontroversa a negativa de custeio de tratamento, tanto que a própria ré, ora apelante, em sua peça de defesa afirma que a negativa está fundamentada nas cláusulas contratuais e ainda, por não constar do rol de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Planos de Saúde editado pela ANS.

Em relação a tais questões, tem-se que o fato de o referido tratamento não constar do rol obrigatório de cobertura previsto pela agência reguladora não é motivo hábil para não o autorizar.

Importante destacar que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, de modo que a ausência de previsão de qualquer procedimento nesta listagem não caracteriza impedimento de seu custeio pela Operadora de plano de saúde.

Além disso, havendo cobertura contratual para a doença, reputa-se abusiva a recusa da Operadora em autorizar o tratamento destinado ao paciente.

Neste contexto, o Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, que o plano de saúde pode limitar as doenças com cobertura, mas não a terapêutica a ser utilizada.

Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ).

2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício.

3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020)”

Da mesma forma tem entendido nossos Tribunais:

“APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVAS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM COMORBIDADES NEUROLÓGICAS E PSICOLÓGICAS. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA INTRACRANIANA. RECUSA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. I - O julgamento antecipado não gerou cerceamento de defesa, pois a dilação probatória era desnecessária à resolução da lide. Rejeitada a preliminar de nulidade do processo. II - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do eg. STJ. III - O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente. O Conselho Federal de Medicina reconhece o procedimento de estimulação magnética transcraniana superficial como ato médico e cientificamente válido para uso nacional. IV - A ré tem cobertura para tratamento fisiátrico e psiquiátrico, logo, indevida a recusa de autorização da terapêutica com estimulação magnética transcraniana prescrita pelo médico assistente à autora, paciente portadora de comorbidades neurológicas e psiquiátricas após acidente vascular encefálico isquêmico, sem resposta ao tratamento medicamentoso. Mantido o julgamento de procedência do pedido cominatório, enquanto durar o tratamento e nos termos solicitados pelo médico assistente. V - A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. VI - Apelações da autora e da ré desprovidas. (TJ-DF 07401645920218070001 1431694, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 15/06/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 01/07/2022)”.

“Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Negativa de custeio de tratamento denominado eletroconvulsoterapia, sob alegação de não estar previsto no rol da ANS – Abusividade que deve ser reconhecida – Expressa indicação médica para o tratamento – Sentença mantida – Recurso da ré não provido. (TJ-SP - AC: 10449036820218260002, Relator: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 24/08/2023, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/08/2023)”.

Dessa forma, conclui-se que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado é abusiva, pois quem decide o melhor tratamento para o paciente é o médico responsável. O fato de o tratamento postulado pelo segurado não constar no rol de procedimentos da ANS, não autoriza o plano de saúde a negar o atendimento, sobretudo porque não é possível que o plano determine o tratamento ao qual deve ser submetido o paciente, tendo em vista que apenas o médico responsável pode ser considerado habilitado para indicar a melhor opção para o processo de cura ou de melhoria da enfermidade. Desta forma, a tese recursal não merece acolhimento.

Ademais, mesmo que não se apliquem as regras do Código de Defesa do Consumidor na relação entre a apelante e apelado, porque seria plano da modalidade de autogestão, em nada altera o seu dever de observar os princípios contratuais previstos na legislação civilista, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Assim, tendo em vista a natureza negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Portanto, caracteriza falha na prestação do serviço a ensejar a responsabilidade objetiva da demandada, devendo a parte apelante responder pelos transtornos causados ao demandante da ação originária.

A fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve obedecer aos princípios da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido. Assim, há que se manter a condenação em danos morais na quantia de cinco mil reais (R$ 5.000,00) exposta na sentença.

Desta forma, acertadamente decidiu o Juiz de primeiro grau, pois observou o principio da função social dos contratos, bem como, o principio da razoabilidade e proporcionalidade, além disso, não é possível que o plano determine o tratamento ao qual deve ser submetido o paciente, tendo em vista que apenas o médico responsável pode ser considerado habilitado para indicar a melhor opção para o processo de cura ou de melhoria da enfermidade.

Diante do exposto, e sem a necessidade de quaisquer outras assertivas, VOTO pelo IMPROVIMENTO deste RECURSO DE APELAÇÃO, para manter a sentença em todos os seus termos.

MAJORO os honorários advocatícios para quinze por cento (15%) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É o voto.

 

Teresina, 16/01/2024