PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE DO PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DO CUSTEIO. INADMISSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário com prescrição médica. 2. Agravo não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760583-63.2022.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 07/12/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0760583-63.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: MARINA DE CARVALHO MOURA

Advogado(s) do reclamado: RITA DE CASSIA DE CARVALHO MOURA

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE DO PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DO CUSTEIO. INADMISSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. É dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário com prescrição médica.

2. Agravo não provido.

 

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0760583-63.2022.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogado do(a) AGRAVANTE: LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A

AGRAVADO: MARINA DE CARVALHO MOURA
Advogado do(a) AGRAVADO: RITA DE CASSIA DE CARVALHO MOURA - PI5842-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de Agravo de Instrumento, por meio do qual Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico pretende suspender e, posteriormente, cassar decisão exarada na Ação de Obrigação de Fazer c/c ressarcimento de valores, danos morais e pedido de tutela de urgência, ajuizada por Marina de Carvalho Moura, ora agravada.

A decisão consiste, essencialmente, em deferir a tutela de urgência pedida na mencionada ação, a fim de determinar à agravante a autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento denominado Enoxaparina 40 mg, conforme prescrição médica, sob pena de fixação de multa, em caso de descumprimento.

Irresignada, a agravante, em resumo, afirma que a medicação requerida não está prevista no contrato da agravada e no rol da ANS, que seria taxativo, conforme já decidira o STJ no REsp: 1852728/SP. Aduz que o medicamento Dupixent não está sujeito ao item 65, das Diretrizes de Utilização (DUT), anexo II, da Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS. Destaca que os planos de saúde não contemplam assistência farmacêutica domiciliar, não estando incluída na lei e nos contratos a obrigação de fornecimento de medicamentos.

Assevera, por fim, que a manutenção da decisão acarretar-lhe-á danos irremediáveis ou de difícil reparação, clama pela sua suspensão da decisão recorrida e o posterior provimento do recurso, em final decisão.

Tutela recursal de urgência denegada.

A agravada, embora regularmente intimada, deixou correr in albis o prazo para responder ao recurso.

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

 

 

 

 

 

 

VOTO

 

 

Senhores julgadores, como visto, a decisão vergastada consistiu, essencialmente, em deferir a tutela de urgência pedida na mencionada ação, a fim de determinar à agravante, o fornecimento do medicamento denominado Versa 40 mg. Assevere-se de logo que não assiste razão à agravante, o que se espera restará demonstrado a seguir.

Com efeito, não é possível constatar eventual desacerto na decisão agravada, porquanto se observa que a agravada, conforme laudo médico acostado ao feito, necessita do medicamento, conforme prescrição médica.

A agravante asseverou, dentre outros argumentos, que o contrato assinado pela agravada estabelece quais os procedimentos acobertados pelo plano, não existindo qualquer previsão legal de cobertura para o fornecimento de medicamento, assim como não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde-ANS.

Entretanto, de uma análise sumária do feito, não é possível, neste momento processual, constatar eventual desacerto na decisão agravada, porquanto se observa que a agravada, conforme laudo médico acostado ao feito, necessita da medicação denominada Versa 40 mg para tratamento da enfermidade que a acomete, quais seja, “trombofilia”.

Ademais, não há prova de que o contrato da agravada não preveja o custeio do medicamento solicitado, pelo menos, de forma expressa. É irrelevante, outrossim, que não conste do rol de procedimentos da ANS.

A não bastar, tem-se assente na jurisprudência que não cabe ao plano de saúde definir o tratamento que pode ou não dispensar ao paciente, tarefa esta, por óbvio, reservada ao médico que o acompanha. No sentido desta e da assertiva anterior, os seguintes arestos:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. (Omissis).

4. (Omissis).”

(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

***

“CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTRAOCULAR QUIMIOTERÁPICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS.

01. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva.

02. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.

03. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "(.) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."

(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).04. (.) (Acórdão n.996850, 20160110015892APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2017, Publicado no DJE: 06/03/2017. Pág.: 248/256).

***

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. QUANTUM. RAZOABILIDADE.

1 e 2 (omissis).

3. No caso concreto, o Tribunal de origem, analisando o contrato e a prova dos autos, concluiu que a negativa de cobertura do exame pretendido foi abusiva, não só porque existia previsão contratual para exames complementares necessários para o controle da evolução da doença, mas também porque não havia exclusão expressa do procedimento requerido. Alterar esse entendimento é inviável na instância especial a teor do que dispõe a referida Súmula.

4. Está pacificado no STJ que a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. [.]".

(AgRg no AREsp 169.486/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 12/03/2013) (grifou-se)

Pelo exposto e sendo o quanto necessário asseverar, voto para que seja denegado provimento ao recurso, mantendo-se, via de consequência, a decisão aqui vergastada.

 

 

Teresina, 08/11/2023