EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS– PLANO DE SAÚDE – COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTISMO – COBERTURA A MENOR DO TOTAL INDICADO PELO MÉDICO – DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO – RECURSOS CONHECIDOS – APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA – RECURSO ADESIVO PREJUDICADO.1.Compete ao médico especialista assistente dos pacientes a escolha do tratamento/terapia mais eficaz para o caso, razão pela qual, o plano de saúde não pode opor-se a fornecer o tratamento, quando aquele número ofertado pelas operadoras dos planos de saúde não atende à eficácia do tratamento, como ocorre no caso em comento. 2. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir procedimento que possui cobertura contratual. 3. Apelação Cível conhecida e improvida. 4. Sentença mantida na sua integralidade. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0007420-66.2011.8.18.0140 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 15/12/2023 )

 

APELAÇÃO CÍVEL N° 0007420-66.2011.8.18.0140

APELANTE: J.G.N.C.(MENOR), representado por seu genitor OSMAR CÉSAR OLIVEIRA NUNES DE BARROS. 

Advogado: LEANDRO CARDOSO LAGES - PI2753-A

APELADA: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados: LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A, MANOEL FRANCISCO DE SOUSA CERQUEIRA JUNIOR - PI3794-A

RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

 

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS– PLANO DE SAÚDE – COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTISMO – COBERTURA A MENOR DO TOTAL INDICADO PELO MÉDICO – DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO – RECURSOS CONHECIDOS – APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA – RECURSO ADESIVO PREJUDICADO.1.Compete ao médico especialista assistente dos pacientes a escolha do tratamento/terapia mais eficaz para o caso, razão pela qual, o plano de saúde não pode opor-se a fornecer o tratamento, quando aquele número ofertado pelas operadoras dos planos de saúde não atende à eficácia do tratamento, como ocorre no caso em comento. 2. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir procedimento que possui cobertura contratual. 3. Apelação Cível conhecida e improvida. 4. Sentença mantida na sua integralidade.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, e CONHECER da APELAÇÃO CÍVEL E NEGO-LHE PROVIMENTO mantendo-se incólume a sentença recorrida, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior. Nesta instância recursal majorar em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC, na forma do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL (ID.8349182- págs. 103/123) interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO inconformada com a sentença (ID.8349182- págs. 52/64) proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS, com pedido de tutela (Processo nº.0007420-66.2011.8.18.0140) ajuizada por JOÃO GABRIEL NEIVA CAVALCANTE, neste ato representado por seu genitor OSMAR CÉSAR OLIVEIRA NUNES DE BARROS.

Na sentença recorrida o Juízo a quo deferiu a liminar determinando a imediata cobertura de todo o tratamento recomendado, arcando o plano de saúde réu/apelante com os custos decorrentes, de acordo com a prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e, ainda, condenou a parte ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), corrigidos monetariamente desde o arbitramento (Súmula 362, do STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação. Custas e honorários advocatícios pelo réu, estes no percentual de 10% (dez por cento) do valor total da condenação.

Em preliminar a parte apelante suscita a extinção do processo, sem resolução do mérito, ante a ausência de juntada de documentos indispensáveis, pela autora, que comprove a existência de obrigação do custeio do tratamento ora em debate, em quantidade superior a autorizada pela ANS – Agência Nacional de Saúde e, assim, a petição inicial deve ser indeferida, com base no art. 320 do CPC.

No mérito, o apelante pugna pela reforma da sentença recorrida, alegando, em suma, que as alegações autorais não coadunam com a verdade dos fatos, pois, a empresa não negou a cobertura do tratamento de forma injustificada, uma vez que, amparou-se na Resolução Normativa Nº 211 da ANS e, ademais, o plano contratado pela apelada contem limitações para consultas e sessões de fonoaudiologia, que no caso, foram exauridos pelo autor/apelado.

Argumenta acerca da força obrigatória dos contratos, da observância ao rol estabelecido pela ANS e, ainda, da ausência dos requisitos para a concessão da antecipação da tutela e da inexistência do dano moral.

A parte autora/apelada em suas contrarrazões (Id.8349182 – págs. 154/168) refuta a preliminar suscitada e, quanto ao mérito, ressalta a necessidade da aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em comento, uma vez que, a negativa das sessões de fonoaudiologia em quantidade prescrita pelo médico encontra-se em desacordo com a legislação consumerista. Ademais, a limitação do tratamento fere o direito à constitucional à saúde, restando evidenciado o dano ao autor.

Assim sendo, pugna pelo não provimento do recurso, mantendo-se incólume a sentença recorrida e elevando a condenação em honorários advocatícios em favor do autor/apelado.

Realizada a tentativa de acordo, esta não logrou êxito (Id. 8349182).

Conforme decisão constante do ID 9195780, o recurso foi recebido apenas no efeito devolutivo. 

O representante do Ministério Público Superior apresentou manifestação (ID. 10108833) opinando pelo conhecimento e improvimento do recurso.

É o que importa relatar.

 

VOTO DO RELATOR

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Juízo de admissibilidade recursal realizado junto ao ID. 9195780.

Preenchidos os pressupostos processuais exigíveis à espécie, conheço dos recursos e Apelação Cível e Recurso Adesivo.

II – DO MÉRITO

Infere-se da exordial dos presentes autos, que o autor, representado por seu genitor, ao ajuizar a ação, contava com 6 (seis) anos de idade e foi diagnosticado com Autismo – Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (CID10 – F84.0), razão pela qual, necessita de constante e permanente apoio de uma equipe disciplinar, incluindo sessões de fonoaudiólogos.

Aduz que, no período inicial, a operadora cobria a totalidade dos serviços buscados, contudo, na última ocasião, negou o fornecimento dos serviços na quantidade necessária e prescrita pelo médico.

As alegações supracitadas restam comprovadas através da vasta documentação acostada aos autos, em especial, dos Relatórios Médicos inseridos por ocasião do ajuizamento da demanda (ID. 8349181 – págs. 12/17).

A Constituição Federal, em seus arts. 6º e 196, assim dispõe:

“Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Neste diapasão, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, as terapias prescritas à criança que, de acordo, com o laudo terapêutico ocupacional, “o seu tratamento deve ser contínuo e ininterrupto”, cujo objetivo “ é proporcionar à criança uma maior autonomia e independência para sua vida”

A aplicação consumerista está ratificada pela Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde”.

Desta forma, as cláusulas dos contratos de plano de saúde devem estar em harmonia com o CDC, a fim de evitar desequilíbrios entre as partes, principalmente, em razão da hipossuficiência da consumidora em relação ao fornecedor, observando-se o princípio da boa-fé contratual.

Os documentos acostados aos autos (exames e Relatórios Médicos), comprovam a necessidade das terapias retrocitadas, eis que, indispensável à manutenção da saúde e desenvolvimento do autor/apelado.

Com efeito, a alegação do plano de saúde de que não existe previsão contratual ou que o tratamento indicado não consta no rol da ANS, não pode ser aceita, pois, na verdade, trata-se de recusa do fornecimento do tratamento indispensável à manutenção da saúde do apelante, fato este que, além de afetar a sua qualidade de vida, agrava, ainda mais, os efeitos do transtorno de autismo.

Sendo assim, os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico, mostrando-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível para a saúde do paciente, de forma que, mesmo havendo limitação contratual firmado entre as partes acerca do número de sessões a ser fornecido, a recusa do fornecimento do tratamento na forma prescrita pelo médico, mostra-se indevida, pois, coloca o consumidor em desvantagem frente a operadora do plano de saúde, conforme leciona o inciso IV, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor, vejamos:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(…)

IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”

Ademais, não restou demonstrada, de forma objetiva, a impossibilidade econômico-financeira quanto ao custeio do tratamento prescrito às crianças, considerando, ainda, que as limitações orçamentárias não podem servir de supedâneo para o apelante se eximir do dever de prestar assistência à saúde à apelada, especialmente mediante as prescrições médicas que indicam o tratamento como tratamento que comprovadamente melhora o desenvolvimento da criança com autismo.

Acerca da matéria, colaciono os seguintes julgados, in verbis:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE RESSARCIMENTO E DANOS MORAIS – NEGATIVA AO TRATAMENTO INDICADO – SOLICITAÇÃO REALIZADA - PACIENTE PORTADORA DE AUTISMO – MENOR IMPÚBERE – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO POR PARTE DA OPERADORA DE SAÚDE DE CLÍNICA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE RESSARCIR INTEGRALMENTE OS VALORES GASTOS NO TRATAMENTO – DANOS MORAIS ...Ver ementa completa– CARACTERIZAÇÃO – NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – FIXAÇÃO DO QUANTUM - RECURSOS CONHECIDOS, PROVIDO O RECURSO DA AUTORA E DESPROVIDO O DA EMPRESA REQUERIDA. 1-No presente caso, ao contrário do que alega a empresa requerida, a autora solicitou, maio de 2019, autorização para tratamento da doença por meio do procedimento ABA Psicologia e Integração Sensorial, tendo o plano de saúde se limitado a solicitar informações a respeito da clínica credenciada (ID Nº. 5194164), deixando na oportunidade de deferir o pleito do tratamento e até mesmo de indicar uma clínica credenciada, sob o argumento de que não havia sido agendado previamente o procedimento. 2-Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (TJ-PA 08084908320208140301, Relator: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 21/09/2021, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 29/09/2021).

Desta forma, considerando que compete ao médico especialista assistente dos pacientes a escolha do tratamento/terapia indicada mais eficaz para o caso, tem-se que o plano de saúde não pode opor-se a fornecer o tratamento, bem como não pode deixar de restituir de forma integral as sessões indicadas pelo médico, quando aquele número ofertado pelas operadoras dos planos de saúde não atende à eficácia do tratamento, como ocorre no caso em comento.

Assim sendo, conclui-se que a sentença proferida merece ser mantida no seu inteiro teor, devendo, portanto, a UNIMED custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico especialista conforme indicado, custeando, de forma integral, as sessões que ultrapassem a limitação imposta pelo plano de saúde.

No tocante aos danos morais, da mesma forma restam caracterizados, pois, não restam dúvidas acerca da negativa do fornecimento do tratamento pela parte ré e, conforme jurisprudência pacificada, “a recusa indevida gera abalo psicológico e angústia ao paciente menor e portador de autismo, cujo tratamento prescrito por médico é indispensável ao tratamento de sua saúde” e, neste caso, o dano moral é presumido.

Neste sentido colaciono os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO ESPECÍFICO. TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU A TUTELA E CONDENOU O RÉU AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00(DEZ MIL REAIS), ALÉM DE R$ 9.564,00 (NOVE MIL, QUINHENTOS E SESSENTA E QUATRO REAIS) POR DANOS MATERIAS. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DEMONSTRADA. RECUSA INDEVIDA QUE GERA ABALO PSICOLÓGICO E ANGÚSTIA AO PACIENTE MENOR E PORTADOR DE AUTISMO, CUJO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO É INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DE SUA SAÚDE. DANO MORAL IN RE IPSA. HIPÓTESE QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO. VERBA CORRETAMENTE ARBITRADA, EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA 343 DO TJRJ. AJUSTE NA SENTENÇA, DE OFÍCIO, QUANTO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS DA CONDENAÇÃO. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.(TJ-RJ - APL: 00103471120178190061, Relator: Des(a). LUIZ ROLDAO DE FREITAS GOMES FILHO, Data de Julgamento: 24/08/2020, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/08/2020)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – AFASTADA – COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTISMO – EXISTÊNCIA DE COBERTURA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – POSSIBILIDADE – DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO – ÔNUS SUCUMBENCIAIS – DECADÊNCIA MÍNIMA DO PEDIDO – CUSTAS PELO APELADO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Se o apelo não desobedece a técnica processual, não há que se falar em ofensa ao princípio da dialeticidade. II – Constatada a obrigação contratual, se a cobertura do tratamento foi autorizada por período menor que a recomendação médica e a título de mera liberalidade, deve ser considerada a negativa, devendo os tratamentos em questão serem inseridos na condenação inicial, para que a operadora do plano de saúde seja obrigada a autorizar/fornecer/arcar todo o tratamento multidisciplinar necessário em razão do Autismo da autora. III – Existindo cobertura, é devido o reembolso das despesas efetivamente efetuadas pelo consumidor. IV – É pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir procedimento que possui cobertura contratual. V – Se a parte decai de parte mínima do pedido, aquele que restar vencido deverá arcar com as custas processuais e honorários advocatícios. VI – Recurso conhecido e parcialmente provido.(TJ-MS - APL: 08124665820158120001 MS 0812466-58.2015.8.12.0001, Relator: Juiz José Eduardo Neder Meneghelli, Data de Julgamento: 03/04/2019, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/04/2019)

A fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve ser feita mediante prudente arbítrio do juiz, que deve se valer da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, levando-se em consideração a gravidade do dano e sua repercussão, de forma que ofereça compensação pela dor, angústia e sofrimento experimentados pela ofendida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para a mesma.

Patente, no caso, o grave abalo psicológico sofrido pelos apelantes em decorrência da negativa da prestação de serviço referente às terapias indicadas pelo médico especialista às duas crianças, portadoras de autismo, gerou abalo psíquico que ultrapassa o mero dissabor.

Assim sendo, levando-se em consideração todos esses parâmetros, especialmente as circunstâncias do fato, as condições econômico-financeiras das partes, a gravidade do dano e a extensão de seu efeito lesivo, aliados à vedação ao enriquecimento sem causa e a necessidade de punição do ilícito praticado, infere-se que o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) arbitrado pelo Juízo a quo atende aos princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.

III – DO DISPOSITIVO:

Diante do exposto, CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL E NEGO-LHE PROVIMENTO mantendo-se incólume a sentença recorrida, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior.

Nesta instância recursal majoro em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.

É o VOTO.

DECISÃO

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, e CONHECER da APELAÇÃO CÍVEL E NEGO-LHE PROVIMENTO mantendo-se incólume a sentença recorrida, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior. Nesta instância recursal majorar em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC, na forma do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

O referido é verdade e dou fé.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.