EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 2. Hipótese em que a operadora de saúde, além da cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve fornecer os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário. 3. Dessa forma, comprovado o quadro clínico grave, o plano de saúde deve custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde do agravado que, em razão da deficiência na produção de anticorpos (agamaglobulinemia congênita), necessita de fisioterapia motora e respiratória diária, além do fornecimento de alimentação especial. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754242-84.2023.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 22/11/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754242-84.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: D. M. E.

Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

 DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 2. Hipótese em que a operadora de saúde, além da cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve fornecer os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário. 3. Dessa forma, comprovado o quadro clínico grave, o plano de saúde deve custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde do agravado que, em razão da deficiência na produção de anticorpos (agamaglobulinemia congênita), necessita de fisioterapia motora e respiratória diária, além do fornecimento de alimentação especial. 4. Recurso conhecido e desprovido. 

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo conhecimento e desprovimento do presente Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão agravada, em concordância com o parecer ministerial, nos termos do voto do Relator.”

RELATÓRIO

 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão liminar proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina -PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0853174-12.2022.8.18.0140, proposta por Davi Mafra Evangelista, ora agravado.

Na referida decisão, o juízo de primeiro grau concedeu a tutela de urgência em sede liminar, determinando que a parte requerida garanta à parte autora/agravada o tratamento na modalidade home care, na forma determinada pelo relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 20 (vinte) dias-multa.

Em suas razões, aduz o agravante, em síntese, que, não há razão para o custeio integral do tratamento médico por equipe multidisciplinar indicada pela parte agravada, com a internação em home care, quando o paciente já se encontra acompanhado, em domicílio, por prestadores da cooperativa de saúde. Consequentemente, inexiste negativa quanto ao fornecimento do acompanhamento multidisciplinar pleiteado e, desse modo, a manutenção da liminar, além de afetar o equilíbrio financeiro e atuarial dos planos de saúde, ofende o princípio da isonomia.

Diante do exposto, requer o provimento do recurso, a fim de que seja cassada a medida liminar.

Em decisão de Id. Num. 11213732 - Pág. 1/3, este relator indeferiu o efeito suspensivo vindicado, mantendo-se os efeitos da decisão agravada.

A parte agravada apresentou contrarrazões, no documento de Id. Num. 11846361, defendendo a manutenção da decisão, pelo que requer o desprovimento do recurso.

O Ministério Público Superior, em manifestação acostada em Id. Num. 12983028 - Pág. 1/6, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, por entender que deve ser disponibilizado o serviço de home care ao agravado.

É o relatório. Determino a inclusão do feito em pauta virtual.

 

VOTO

 

I - DO CONHECIMENTO DO RECURSO 

Preenchidos os pressupostos processuais exigíveis na espécie, conheço do presente recurso. Sem preliminares a serem apreciadas, passo à análise do mérito.

 

II - DO MÉRITO 

Cinge-se a controvérsia acerca da possibilidade de exclusão da cobertura contratual de atendimento de saúde ao segurado na modalidade home care, assegurando os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário.

Analisando os autos, observo que o agravado, já diagnosticado com agamaglobulinemia congênita, Id. Num. 34458254 - Pág. 1 e Num. 34458255 - Pág. 1, apresentou complicações motoras e gastrointestinais severas e, portanto, em 2021, passou a ser acompanhado por equipe multidisciplinar da cooperativa de saúde.

Acontece que, não obstante a assistência médica prestada pela cooperativa de saúde, em decorrência do agravamento do seu quadro clínico o paciente necessita de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care, além de Terapias Especializadas em Domicílio e Alimentação via gastrostomia, conforme prescrição do médico assistente que acompanha o agravado desde 2012.

Na saúde suplementar, quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por previsão contratual, oferecer a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, o Serviço de Atenção Domiciliar - SAD deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei nº 9.656/98 para os planos de segmentação hospitalar.

No que tange à responsabilidade em prover a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no seguinte sentido: tendo sido reconhecido, por meio de laudo médico, a necessidade da internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a operadora do plano de saúde deverá fornecer o tratamento em home care, nos termos do que determinam o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 e as alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/98. Confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023.)”

 

Ressalto que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes" (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRATURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

Diante desse entendimento, comprovado o quadro clínico grave, o plano de saúde deve custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde do agravado que, em razão da deficiência na produção de anticorpos (agamaglobulinemia congênita), necessita de fisioterapia motora e respiratória diária, além do fornecimento de alimentação especial.

Isto posto, ante as razões consignadas, voto pelo conhecimento e desprovimento do presente Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão agravada, em concordância com o parecer ministerial.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 06 a 13 de novembro, da 2ª Câmara de Direito Público, presidida pelo Exmo. Sr. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina, 13 de novembro de 2023.

Desembargador José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -