DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. LAUDO MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE PERDA AUDITIVA PROGRESSIVA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE IMPLANTE COCLEAR BILATERAL. RECUSA INDEVIDA DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÊNCIA DE 24 HORAS. ART. 12, V, ALÍNEA “C”, C/C O ART. 35-C, I, AMBOS DA LEI N° 9.656/98. INOBSERVADOS. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA INTEGRALMENTE REFORMADA.

Trata-se de Apelação Cível interposta por L. V. D. M. O., representado por sua genitora, a Sra. Jôse Carlina de Meneses Oliveira, em face da sentença, prolatada pelo D. Juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais, proposta pelo apelante, em desfavor de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ora Apelada. 

Sobreveio Sentença (id.: 8021284) em que o Juiz de 1º grau julgou improcedentes os pedidos iniciais, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condenou a parte requerente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes na base de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ficando sob condição suspensiva, nos termos do art. 98, §3º, do CPC. 

Irresignada, a parte demandante interpôs Apelação Cível (ID: 8021287), sustentando, em síntese, a existência de laudos médicos atestando a necessidade do implante no apelante, a urgência na realização do procedimento e a necessidade de afastar qualquer prazo de carência por doença preexistente. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, reformando-se a Sentença de 1º grau, no sentido de julgar procedente a ação indenizatória pleiteada. 

Devidamente intimada, a parte Apelada apresentou as contrarrazões (ID: 8021293), ocasião em que refutou as razões do recurso, pugnando pelo seu improvimento e a consequente manutenção do teor da sentença vergastada. 

O recurso foi recebido nos efeitos devolutivo e suspensivo (ID.: 9619612). 

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior emitiu parecer meritório pelo desprovimento do recurso (ID: 10947273). 

Vieram-me os autos conclusos.  

É o Relatório. 

Inclua-se o feito em pauta de julgamento virtual.

VOTO 

O SENHOR DESEMBARGADOR MANOEL DE SOUSA DOURADO (Votando): 

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL 

Preparo recursal não recolhido, uma vez que a parte apelante é beneficiária da gratuidade judiciária. 

Presentes os pressupostos processuais de admissibilidade recursal (intrínsecos e extrínsecos), CONHEÇO do recurso interposto. 

2. DO MÉRITO RECURSAL 

Alega a parte Apelante, em síntese, que o menor nasceu em 02/07/2016, sem apresentar nenhum problema de saúde e posteriormente foi diagnosticado com surdez severa nos dois ouvidos. Aduz que contratou o plano de saúde recorrido em 08/01/2018, informando, na ocasião, sobre a existência de doença preexistente. Assevera que, após a realização de consultas e exames médicos no menor, foi diagnosticada a necessidade de realização de um implante coclear no mesmo. Decorrido mais de 7 meses da contratação, solicitou do plano de saúde a cobertura para a realização do procedimento cirúrgico, tendo sido negado sob a justificativa de não cumprimento do prazo contratual. Em razão disso, requer indenização por danos morais. 

Por outro lado, a empresa apelada sustenta que a negativa de cobertura está em conformidade com a legislação vigente e com o contrato celebrado entre as partes, de modo que não pode ser responsabilizada pela negativa de cobertura do tratamento requerido, até porque não restou demonstrada a situação de emergência. 

O cerne do recurso consiste em perquirir acerca da possibilidade do plano de saúde negar a cobertura do tratamento requerido (implante coclear), em razão do não cumprimento da carência, atinente à cláusula de cobertura parcial temporária (cláusula 7ª), e o impacto do ato na esfera íntima do apelante. 

Inicialmente, importante consignar que a relação jurídica existente entre as partes é tipicamente de consumo, por força do disposto na Súmula nº 608, do Superior de Justiça: 

Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 

O art. 25, da Declaração Universal dos Direitos Humanos/ONU, bem como o art. 6º, da Constituição Republicana de 1988, estabelecem o direito à saúde como direito fundamental da pessoa humana.  

Referido bem, em discussão, tem como características marcantes a indisponibilidade, inalienabilidade, a irrenunciabilidade e a inviolabilidade. 

Logo, ao se contratar um plano de assistência à saúde e pagar determinados valores, o contratante busca, incontinenti, tranquilidade e garantia em caso de sinistro. As operadoras de planos de saúde, por sua vez, assumem as consequências econômicas de sinistros contratualmente previstos ou cuja cobertura seja imposta por lei. 

É cediço que o sistema privado atua em caráter suplementar. Abrange a prestação direta de serviços por profissionais e/ou estabelecimentos de saúde e a intermediação desses serviços, mediante a cobertura de riscos de assistência à saúde, através das operadoras de planos de assistência à saúde e/ou de seguros. 

A análise da validade das cláusulas restritivas de cobertura, inclusive a observância de prazos de carência, cobertura parcial temporária e agravo, prescinde, por óbvio, da apresentação do contrato de adesão e de seus respectivos aditivos. 

As cláusulas estabelecidas pela operadora, para não serem consideradas abusivas, à luz do disposto na Lei nº 9.656/98, devem se conformar aos parâmetros estabelecidos pelo supramencionado diploma legal e pela agência reguladora do segmento - a ANS. 

Entende-se por carência o período seguinte à contratação do plano/seguro de saúde em que o contratante não teria direito a certas e determinadas coberturas. Nos casos de emergência e de urgência, nos termos da Lei nº 9.656/98, o prazo máximo de carência é de 24 horas. 

A respeito do período de carência, dispõe o art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98, que trata sobre planos e seguros privados de assistência à saúde: 

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: 

(...) 

V - quando fixar períodos de carência: 

(...) 

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...)" (destaques acrescidos) 

In casu, restou comprovado que o menor é surdo bilateral, necessitando fazer uso de implante coclear bilateral, conforme verificado do exame dos exames e laudos médicos acostado aos autos (IDs: 8021187 e 8021188). Diante disso, alega a parte autora que ao solicitar a cobertura do plano requerido/apelado para realização do procedimento cirúrgico, o mesmo veio a ser negado, sob o fundamento da vigência de período contratual de carência. 

O laudo médico que instrui a inicial atesta que o menor, com apenas 2 anos, fora diagnosticado com o quadro de perda auditiva progressiva (perda auditiva bilateral profunda), necessitando de uso contínuo de implante coclear bilateral, para disacusia sensório-neural profunda (bilateral), sem desenvolvimento de linguagem falada. 

Ressalte-se que no contrato celebrado entre as partes, na modalidade individual, com segmentação ambulatorial e hospitalar, está previsto expressamente, em casos de doenças e lesões preexistentes, o prazo carencial de 24 meses, exceto para emergência e urgências, o qual seria de 24 horas, conforme artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n° 9.656/98. 

Conforme atestado em laudo médico, por se tratar de um quadro de perda auditiva progressiva (perda auditiva bilateral profunda), revela-se indiscutível o caráter emergencial da situação, ainda que se trate de doença ou lesão preexistente à contratação, caso em que o plano de saúde está obrigado à realização da cobertura, por força do disposto no art. 35-C, I, da Lei n° 9.656/98, in verbis: 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

A assistência médica para urgência e emergência, por tipo de plano, deve garantir a atenção e atuar no sentido da preservação da vida, órgãos e funções do assistido e, nesses casos, o atendimento varia de acordo com a segmentação de cobertura do plano/seguro contratado. 

No caso em tela, considerando a natureza do contrato celebrado entre as partes, a cláusula de “cobertura parcial temporária”, revela-se por manifestamente abusiva e, portanto, nula a limitação temporal de cobertura imposta pela empresa apelada. 

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98 determina, no art. 12, inciso V, alínea “c”, que, quando o plano privado de assistência à saúde fixar período de carência, a cobertura dos casos de urgência e emergência deverá observar o prazo máximo de 24 (vinte quatro) horas, sem qualquer outra restrição. 

Portanto, por imperativo legal, a limitação de cobertura não pode prevalecer por contrariar os dispositivos legais supramencionados. 

Destarte, por se tratar de uma emergência, a empresa recorrida não poderia ter se negado a autorizar o procedimento cirúrgico solicitado, mesmo que o usuário do plano de saúde não tivesse cumprido completamente o prazo de carência estabelecido em contrato. 

Pois bem. Diante da ilegalidade da conduta praticada pela empresa apelada, patente a ocorrência de dano provocado à parte apelante. 

O dano moral resta configurado, posto que a quebra da justa expectativa de um atendimento médico, com a necessária internação imediata, caracteriza-se como um profundo abalo para quem cumpre com suas obrigações contratualmente assumidas. 

A verba compensatória dos danos morais, no presente caso, além de compensar a vítima pela lesão a atributos de sua personalidade e pelos transtornos anormais a que fora exposta, deve cumprir importante função punitivo-pedagógica. A área de saúde é eminentemente técnica, cujos normativos e procedimentos adequados não podem ser desconhecidos e negligenciados por seus operadores. Os danos daí advindos podem ser gravíssimos e de difícil reparação. 

No caso em voga, trata-se de dano moral in re ipsa, tornando-se prescindível a comprovação da extensão do dano, uma vez que claramente evidenciada pela negativa de cobertura de procedimento cirúrgico tido como emergencial. 

A respeito da temática, colaciono aos autos os seguintes julgados dos Tribunais Pátrios: 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Lei n.º 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. In casu, a Apelante cometeu ato ilícito ao recusar a internação da Apelada para realização do procedimento cirúrgico de curetagem nas dependências do nosocômio Hospital Guarás, baseando-se em cláusulas contratuais relativas a prazos de carência que desbordam da legislação de regência (Lei n.º 9.656/98), na medida em que exigiu prazo de carência de 180 (cento e oitenta dias), quando, na verdade, diante do grave quadro clínico da paciente, o tratamento reclamava atendimento de urgência. 3. É reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo emocional, psicológico e com a saúde debilitada. 4. Nas hipóteses de injusta recusa do plano de saúde, não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa. 5. Na espécie, não se mostra desarrazoada ou desproporcional a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Apelação conhecido e não provida. - destaques acrescidos 

(TJ-MA - AC: 00482940820158100001 MA 0285212018, Relator: LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO, Data de Julgamento: 27/06/2019, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/07/2019 00:00:00) 

PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SENTENÇA QUE CONDENOU A RÉ A CUSTEAR INTEGRALMENTE O ATENDIMENTO NECESSITADO PELA AUTORA. AUSÊNCIA DE RECURSO DA RÉ. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. Plano de saúde. Recusa indevida de atendimento médico-hospitalar. Carência de 24 horas. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré a custear integralmente os danos materiais sofridos pela autora, diante da negativa abusiva de cobertura do procedimento médico (curetagem). Ausência de recurso da ré a esse respeito. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso provido. - destaques acrescidos 

(TJ-SP - AC: 10037189120208260323 SP 1003718-91.2020.8.26.0323, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 07/07/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2022) 

Por estas razões, com esteio na prova dos autos, entendo ser devida a reparação por danos morais, em função das ações lesivas praticadas pela parte apelada. 

Segundo Flávio Tartuce (Manual de Direito Civil volume único, página 871, ano 2021, editora método), com base na doutrina e jurisprudência, na fixação da indenização por danos morais, o magistrado deve agir com equidade, analisando a extensão do dano, as condições socioeconômicas e culturais dos envolvidos, as condições psicológicas das partes e o grau de culpa do agente, terceiro ou vítima. Tais critérios podem ser retirados dos arts. 944 e 945 do Código Civil, bem como do entendimento dominante do Superior Tribunal de Justiça. 

É pacífico na doutrina e jurisprudência o caráter dúplice (compensatório/pedagógico) da indenização por danos morais, devendo o julgador, quando da sua fixação, se guiar pelas circunstâncias do caso concreto e pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo que seu valor não seja excessivo a ponto de gerar enriquecimento ilícito do ofendido, tampouco irrisório para estimular a prática danosa, sob pena de desvirtuamento da natureza do instituto do dano moral. 

Com base nestas balizas, considerando a proporcionalidade e razoabilidade aplicável ao caso, tenho como suficiente para compensar o prejuízo imaterial suportado pelo apelante, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, observando-se o caráter compensatório e repressivo da medida. 

3 – DISPOSITIVO 

Por todo o exposto, voto pelo conhecimento do recurso, para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando integralmente a Sentença vergastada, para, julgando parcialmente procedentes os pedidos iniciais:  

a) condenar a empresa apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), incidindo juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (arts. 405 e 406, do CC, e art. 161, § 1º, do CTN) e correção monetária desde a data do arbitramento judicial do quantum reparatório (enunciado nº 362 da Súmula do STJ), ou seja, desde a data da sessão de julgamento; 

b) inverter os ônus sucumbenciais, de modo a condenar a parte recorrida ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais no montante de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em favor do patrono da parte Apelante, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC. 

É como voto. 

 Teresina (PI), data e assinatura registradas no sistema eletrônico. 

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo conhecimento do recurso, para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando integralmente a Sentença vergastada, para, julgando parcialmente procedentes os pedidos iniciais: a) condenar a empresa apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), incidindo juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (arts. 405 e 406, do CC, e art. 161, § 1º, do CTN) e correção monetária desde a data do arbitramento judicial do quantum reparatório (enunciado nº 362 da Súmula do STJ), ou seja, desde a data da sessão de julgamento; b) inverter os ônus sucumbenciais, de modo a condenar a parte recorrida ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais no montante de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em favor do patrono da parte Apelante, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC, nos termos do voto do Relator.”Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.Impedido/Suspeito: Não houve.Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 06 de novembro de 2023.

 Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO 

Relator