APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. PREVISÃO CONSTITUCIONAL AO DIREITO FUNDAMENTAL A SAÚDE NA FORMA DO ART. 196 CRFB. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. Estando comprovada a gravidade do quadro clínico do autor, não seria razoável negar a ele o tratamento necessário, à manutenção da sua vida e da saúde 3. Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 609 do STJ, não é possível à seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada 4. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0000245-87.2014.8.18.0084 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 22/11/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0000245-87.2014.8.18.0084

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: ISAAC COSTA LAZARO FILHO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: ANTONIO ALAMBERG RODRIGUES SILVA
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI

 

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. PREVISÃO CONSTITUCIONAL AO DIREITO FUNDAMENTAL A SAÚDE NA FORMA DO ART. 196 CRFB. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

2. Estando comprovada a gravidade do quadro clínico do autor, não seria razoável negar a ele o tratamento necessário, à manutenção da sua vida e da saúde

3. Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 609 do STJ, não é possível à seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada

4. Recurso conhecido e improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0000245-87.2014.8.18.0084
Origem: 
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) APELANTE: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A

APELADO: ANTONIO ALAMBERG RODRIGUES SILVA
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI


RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença exarada na “AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C DANO MORAL” ajuizada por, ANTONIO ALAMBERG RODRIGUES SILVA, ora apelado.

Na inicial, Informa o Autor em síntese, que contratou plano de saúde da ré em 10.07.2013, tendo sido diagnosticado em 22.04.2014 com hemorragia vítrea decorrente de retinopatia diabética, devendo realizar tratamento com urgência visto que a enfermidade se não tratada pode culminar em cegueira total.

Em sentença de Id n.9922342 foi julgado procedente o pedido do autor, confirmando a liminar anteriormente deferida.

Irresignado com a referida decisão, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA interpôs o presente RECURSO DE APELAÇÃO, alegando em síntese que se tratava de doença preexistente, não havia urgência e que não cometeu nenhum ato ilícito.

Em contrarrazões, a parte apelada requereu o improvimento do recurso. (10617103).

O Ministério Público opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso.

 

É o relatório.

 

 

 

 

VOTO

 

 

VOTO DO RELATOR

 

Senhores julgadores, o cerne da questão gira em torno da responsabilidade ou não do apelante em custear o tratamento médico conforme solicitação médica.

 

A APELAÇÃO CÍVEL merece ser conhecida, eis que nela se encontram os pressupostos de sua admissibilidade.

 

Inicialmente, reconhece-se a presença de típica relação de consumo entre as partes pois, a apelada/ré se enquadra na qualidade de fornecedora de serviços de saúde, enquanto que o apelante/autor é destinatário final desses serviços, razão pela qual estão sujeitos aos ditames da legislação consumerista.

Assim, é de se destacar que em relação a celebração de contrato de plano de saúde, necessário observar o contrato estabelecido entre as partes, a função social da prestação do serviço de saúde, a Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e o Código de Defesa do Consumidor (art. 1º e 3º da Lei 8.078/90).

Pois bem, os laudos médicos, exames e vasta documentação anexada a inicial demonstravam que a paciente necessitava do tratamento solicitado pelo médico assistente.

Assim, estando comprovada a gravidade do quadro clínico do autor, não seria razoável negar a ele o tratamento necessário, à manutenção da sua vida e da saúde. A ação do plano de saúde apelante é vedada pela jurisprudência.

 

Segundo a jurisprudência, o plano de saúde pode até escolher ou determinar quais doenças serão cobertas por ele. No entanto, a ele é proibido deixar de fornecer o procedimento mais adequado, conforme recomendações médicas. A respeito disso, eis a jurisprudência do STJ – Superior Tribunal de Justiça. Veja-se:

 

 AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR.

 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013).

 3.- Agravo Regimental improvido.

 

  Em outras palavras, não é permitido à seguradora negar fornecimento do tratamento que o requerente necessita se ela é o meio mais propício à recuperação do paciente. 

 

É importante ressaltar que o direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República (art. 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular - e implementar - políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar.

 

O direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional.

 Dessa forma, considero que deveria o plano de saúde agir de maneira a tutelar os interesses do agravado, uma vez que era obrigação dele fornecer o tratamento adequado ao paciente, conforme prescrição médica.

 

 Por fim, não há que se falar em doença preexistente. Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 609 do STJ, não é possível à seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE SEGURO. DOENÇA PREEXISTENTE DO SEGURADO. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 609/STJ. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 609 do STJ, não é possível à seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 1919305 SP 2021/0185619-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/10/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)

Diante do exposto, e sem a necessidade de quaisquer outras assertivas, e consoante o parecer do Ministério Público, VOTO pelo IMPROVIMENTO do recurso, mantendo assim a sentença recorrida em todos os seus termos.

 

É o voto.

 

 

 

Teresina, 21/11/2023