PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO. OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. RISCO DE MORTE. TRATAMENTO PAUTADO EM LAUDOS MÉDICOS. INEXISTÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. No Superior Tribunal de Justiça há entendimento, segundo o qual o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 2. Igualmente há no STJ o posicionamento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado". Ainda com mais razão e razoabilidade se aplica tal entendimento quando o tratamento domiciliar sequer se mostra o indicado para garantir a saúde do segurado. 3. O artigo 10, da Lei nº 9.656/1998, trata a obesidade mórbida como doença crônica não transmissível, tendo cobertura obrigatória, sendo que apenas excetua-se tal cobertura em casos de tratamento de rejuvenescimento e com finalidade estética, do que não se cogita quando haja prova de risco concreto de morte, atestado por laudos médicos. 4. Não há que se falar em litigância de má-fé quando não reste configurada conduta que não a exposição de pretensão recursal razoável deduzida em juízo, não havendo prática passível de enquadramento nas hipóteses legais. 5. Sentença mantida à unanimidade. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0831643-69.2019.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 24/10/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0831643-69.2019.8.18.0140

APELANTE: ANA LUISA DE SOUSA MARTINS ROCHA

Advogado(s) do reclamante: CARLOS HENRIQUE MARTINS PINTO

APELADO: GEAP-AUTO GESTÃO EM SAÚDE, GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s) do reclamado: VANESSA MEIRELES RODRIGUES, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

 

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO. OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. RISCO DE MORTE. TRATAMENTO PAUTADO EM LAUDOS MÉDICOS. INEXISTÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. No Superior Tribunal de Justiça há entendimento, segundo o qual o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

2. Igualmente há no STJ o posicionamento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado". Ainda com mais razão e razoabilidade se aplica tal entendimento quando o tratamento domiciliar sequer se mostra o indicado para garantir a saúde do segurado.

3. O artigo 10, da Lei nº 9.656/1998, trata a obesidade mórbida como doença crônica não transmissível, tendo cobertura obrigatória, sendo que apenas excetua-se tal cobertura em casos de tratamento de rejuvenescimento e com finalidade estética, do que não se cogita quando haja prova de risco concreto de morte, atestado por laudos médicos.

4. Não há que se falar em litigância de má-fé quando não reste configurada conduta que não a exposição de pretensão recursal razoável deduzida em juízo, não havendo prática passível de enquadramento nas hipóteses legais.

5. Sentença mantida à unanimidade.

 

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0831643-69.2019.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: ANA LUISA DE SOUSA MARTINS ROCHA 
Advogado do(a) APELANTE: CARLOS HENRIQUE MARTINS PINTO - PI6415-A

APELADO: GEAP-AUTO GESTÃO EM SAÚDE, GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
Advogado do(a) APELADO: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Trata-se de apelação cível tencionando reformar a sentença exarada na ação de obrigação de fazer cumulada com tutela antecipada, aqui versada, ajuizada por Ana Luísa de Sousa Martins Rocha, ora apelada, contra GEAP Autogestão em Saúde, ora apelante.

A decisão hostilizada consistiu, inicialmente, em julgar procedente a ação em comento, a fim de condenar a apelante no custeio da internação da apelada em clínica para o tratamento de obesidade mórbida, julgando improcedentes, contudo, os pleitos quanto ao ressarcimento por danos morais. Condenou a apelante, também, no pagamento de custas e honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa.

Inconformada, a apelante alega, primeiro, que as razões exordiais da apelada são inconsistentes, por não existir sequer prova mínima do alegado. Destaca, neste sentido, que as obrigações contratuais pertinentes não transparecem qualquer dever no sentido alegado pela apelada.

Garante que, ao contrário do alegado na sentença, sugeriu à apelada tratamento com equipe multidisciplinar, serviços estes ofertados pelo plano e denominado de PGC – Programa de Gerenciamento de Crônicos. Assegura que, assim, restou assente nos autos e que tal programa conta com atendimento domiciliar, pela referida equipe multidisciplinar, composta por enfermeira, técnico de enfermagem, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, que além de previsto contratualmente, realizaria o atendimento requestado pela apelada.

Conclui que, diante da recusa desta, não poderia ficar obrigada a fornecer atendimento fora do rol da ANS, destacando ser uma operadora de plano de saúde na modalidade autogestão multipatrocinada, cujo estatuto e as atividades estão dispostos em conformidade com a Lei [federal] nº 9.656/98.

Esclarece que, conforme o artigo 10, da referida lei, a cobertura assistencial obrigatória engloba todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mas não todos os procedimentos e eventos relacionados a tais doenças. Acrescenta, ato contínuo, que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é taxativo.

Suscita as normas do Código Civil que garantiriam a busca do equilíbrio contratual, impondo a proporcionalidade entre direitos e obrigações, ressaltando que a isonomia contratual e o mutualismo na assistência à saúde devem ser observados.

Quer, por tais razões, o provimento do recurso, para reformar a sentença, a fim de julgar totalmente improcedente a pretensão exordial.

Respondendo, a apelada afirma, a princípio, que possui risco cardíaco elevado, com risco concreto de óbito caso se submetesse a uma cirurgia bariátrica, insistindo que a apelante se negou a prestar o atendimento necessário. Diz, inclusive, que ao contrário do que alega a apelante, a clínica na qual pediu atendimento, por ela custeado, não se trata de spa, ou de local com finalidades estéticas, mas sim uma clínica para tratamento de obesidade mórbida.

Pede, assim, a manutenção da sentença, além da condenação da apelante por litigância de má-fé.

A procuradora de justiça oficiante nos autos, por sua vez, entendendo não presentes as hipóteses legais necessárias à intervenção ministerial, não opina.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto.

 

 

 

VOTO

 

 

O senhor Desembargador João Gabriel Furtado Baptista (votando): Senhores julgadores, a princípio, é de se compreender que a obesidade mórbida é doença crônica não transmissível elencada no artigo 10, da Lei nº 9.656/1998, como de cobertura obrigatória, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatorial, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a mortalidade.

É bem certo que o referido artigo contém exceção, em seu inciso IV, diz não haver cobertura em casos de tratamento de rejuvenescimento e com finalidade estética, demonstrando que tal regramento encontra eco em normas da ANS.

Ocorre que é nítido não ser esse o caso dos autos. Como bem apontado pelo douto magistrado sentenciante, há sobejas provas quanto à gravidade do caso da apelada. Veja-se, para ilustrar tais assertivas, o que dizem quatro laudos médicos trazidos aos autos, de diferentes especialidades:

“RELATÓRIO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE: Encaminho paciente acima, para avaliação de equipe multidisciplinarPaciente apresenta obesidade grau III há mais de 5 anos e meses (sic). Peso atual: 113 kg; Altura: 151 cm; IMCH 49,6 kg/m². Há mais de 5 anos e meses (sic) vem tentando diversos tratamentos clínicos para emagrecimento, porém sem sucesso. Tem alto risco para cirurgia bariátrica. Em uso de medicamentos potentes para obesidade sem sucesso. Comorbidades: Diabetes mellitus tipo 2, apnéia do sono, artrose, esteatose hepática. O mesmo deverá manter acompanhamento com equipe multidisciplinar com intervenção enérgica, tipo internação especializada para controle do peso, tendo em vista o controle clínico desfavorável e o risco para intervenção cirúrgica. CID 10: E66.0 + E11.7” MANOEL ADERSON SOARES - ENDOCRINOLOGIA • CRM-PI 832 • ROE-126

“Atesto para os devidos fins que a sra acima apresenta quadro álgico intenso devido a artrose moderada de joelhos CID 10 M170, quadro este exacerbado pelo excesso de peso. Além disso, apresenta outras comorbidades tipo esteatose hepática 2, diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica. Lhe é imperativo perda de peso, que pela idade lhe contraindica cirurgia bariátrica lhe sendo indicado internação em clínica especializada em tratamento de obesidade, com equipe multidisciplinar associada à terapia cognitiva comportamental por período inicial de 180 dias.” JOEL CAMPOS NETO - ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - CRM-PI 1930

“A GEAP: Declaro que a Sra. Ana Luisa de Sousa Martins Rocha, 71 anos. está evoluindo com obesidade mórbida IMC atual de 48,47 kg/m², associado a comorbidades como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, distúrbio de ansiedade e síndrome de apneia do sono (última polissonografia em 01/2017 acentuada roncopatia com queda de oximetria até 61%) em uso de CPAP. Encontra-se em uso de Losartana, Novanlo, Hidroclorotiazida, Glifage, Victoza, Sinvastatina e Escitalopram. Últimos exames cardiovasculares de 04/2019 possuem ECG sem anormalidades, Ecodopplercardiograma com função ventricular preservada e angiotomografia de artérias coronárias sem lesões significativas com curta ponte miocárdica em artéria descendente anterior. Exames laboratoriais (em anexo de 09/2019) satisfatórios em uso da terapêutica medicamentosa, Possui histórico de falha terapêutica sistemática na tentativa de redução ponderal; além disso em decorrência da faixa etária e comorbidades, possui Risco cirúrgico mais elevado para cirurgia bariátrica. Por tudo citado, trata-se de paciente com obesidade mórbida, de alto risco cardiovascular e de alto risco cerebrovascular. Necessita de intervenção enérgica, com brevidade, para prevenção de desfecho clínico desfavorável. Indico internação especializada para controle peso em caráter de urgência com equipe multidisciplinar associado a terapia cognitivo comportamental, por período inicial de 120 dias, com reavaliação posterior para análise dos resultados obtidos. CID E66, 110, E14, E78.5, G47 3, F41” RÉCIO CRONEMBERGER MANGUEIRA - CARDIOLOGIA - CRM-PI 2525

“A paciente ANA LUISA DE SOUSA MARTINS ROCHA, 71 anos, é portadora de hipertensão, diabetes, dislipidemia, importante transtorno de humor, apneia do sono e quadro de obesidade mórbida-IMC>48kg/m². A mesma faz uso de Losartana, Novanlo, Hidroclorotiazida, Glifage, Victoza, Sinvastatina, Escitalopram e CPAP NOTURNO. Há antecedente de falha terapêutica no tratamento da obesidade mórbida, mantendo IMC em níveis bastante elevados,aumentando de forma considerável risco de desfecho cárdio e cérebro vasculares fatais. Além do que a faixa etária elevada e o estado emocional alterado são elementos desfavoráveis para indicação do tratamento cirúrgico (cirurgia bariátrica); necessitando portanto de tratamento clínico mais otimizado com internação em clínica especializada e com equipe interdisciplinar para tratamento de obesidade. CIDs - E66; I10; E785; G47.3 e F41” CAETANO CORTEZ R. FILHO - GERIATRIA - CRM 2266

Impossível, portanto, concluir-se que o tratamento buscado pela apelada almeja fins meramente estéticos, sendo patente os riscos graves que enfrenta diante de seu quadro clínico. Como dito na decisão hostilizada, e ao contrário do assegurado no apelo, o material probatório é farto.

Assim, a apelada demonstrou a necessidade do serviço, por meio dos laudos e prescrições médicas emitidos pelos profissionais que o acompanhavam, mostrando-se indevida, de tal modo, a recusa da operadora do plano de saúde em viabilizar a internação domiciliar pedida, sendo igualmente inadequado o tratamento ofertado pela apelante, de uma vez que o tratamento domiciliar não faz frente à gravidade do quadro de saúde enfrentando pela apelada.

A propósito, cumpre mencionar que a fundamentação da sentença ora combatida alinhou-se a entendimento imperativo no Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017).

Conclui, assim, o decisum, não haver quaisquer motivos capazes de excluir a cobertura de saúde suplementar o tratamento indicado por quatro médicos assistentes, de diferentes especialidades, como já dito, aliás.

Por fim, no que atine à condenação da apelante por litigância de má-fé, conforme pedido em contrarrazões, entende-se que, para tanto, torna-se necessária a ocorrência de alguma das hipóteses previstas no artigo 80 do Código de Processo Civil.

Da detida análise dos autos, vê-se que a apelante limitou-se a expor a sua pretensão perante o Poder Judiciário, a fim de buscar resguardar um direito seu que julgara ter sido prejudicado. Percebe-se, assim, que ela não alterou a verdade dos fatos nem utilizou-se do processo para atingir objetivo ilegal. Desta maneira, não há como reconhecer-se a litigância de má-fé, pelo que a sentença merece ser reformada neste particular.

EX POSITIS e no que deveras importa asseverar, conheço do recurso, pois atendidos os seus pressupostos de admissibilidade, a fim de no mérito, contudo, denegar-lhe provimento, mantendo-se inalterada a sentença hostilizada, por suas próprias razões de decidir.

Majora-se, ainda, a verba honorária, em atenção ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC/15, para o patamar de 20% (vinte por cento).

 

 

Teresina, 23/10/2023