EMENTA: CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA QUE IMPÕE A OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A discussão se restringe quanto à obrigação do plano de saúde fornecer ou não o medicamento prescrito para o tratamento médico da parte apelada. 2. No ponto o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trata de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Assim, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na AVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco utilizado em caráter experimental. 4. A sentença, no caso, deu pela procedência da ação condenando o demandado/apelante a custear/forneçer o medicamento pleiteado, de acordo com a prescrição médica exarada, cuja decisão deve ser mantida. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0004219-03.2010.8.18.0140 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 24/10/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0004219-03.2010.8.18.0140

APELANTE: JOSE MARIA DA SILVA DUTRA, MARIA ELZUILA DO CARMO DUTRA, PAULO HENRIQUE DO CARMO DUTRA

Advogado(s) do reclamante: ALEXANDRE DE ALMEIDA RAMOS, MARIO AUGUSTO SOEIRO MACHADO

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
REPRESENTANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: IGOR MELO MASCARENHAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO IGOR MELO MASCARENHAS, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA QUE IMPÕE A OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1). A discussão se restringe quanto à obrigação do plano de saúde fornecer ou não o medicamento prescrito para o tratamento médico da parte apelada. 2). No ponto o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trata de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ. 3). Assim, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na AVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco utilizado em caráter experimental. 4). A sentença, no caso, deu pela procedência da ação condenando o demandado/apelante a custear/forneçer o medicamento pleiteado, de acordo com a prescrição médica exarada, cuja decisão deve ser mantida. 5. Recurso conhecido e desprovido. 

 

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em harmonia com o parecer do Ministério Público, votar pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo a sentença recursada, nos termos do voto do Relator.” 

         

              RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0004219-03.2010.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: JOSE MARIA DA SILVA DUTRA, MARIA ELZUILA DO CARMO DUTRA, PAULO HENRIQUE DO CARMO DUTRA 
Advogados do(a) APELANTE: ALEXANDRE DE ALMEIDA RAMOS - PI3271-A, MARIO AUGUSTO SOEIRO MACHADO - PI1529-A
APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
REPRESENTANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELADO: CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A
RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

Relatório

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais com Pedido de Tutela Antecipada, proposta por JOSÉ MARIA DA SILVA DUTRA e outros, ora apelados.

Extrai-se dos autos que o autor/apelado Paulo Henrique do Carmo Dutra é usuário do plano de saúde réu e que é portador de Lupus Eritematoso sistêmico. Aduziu que, no curso de uma internação, foi receitado o medicamento MABTHERA, tendo em vista que o mesmo não reagiu aos medicamentos convencionais. Alegou que houve a negativa da ré para o fornecimento do medicamento levando os autores a desembolsarem R$16.652,00 na primeira aplicação e mais outra, no dia 14/12/2010, no valor de R$16.653,12, totalizando o montante de R$ 33.305,12. Requereu a tutela para que a ré custeie o medicamento. Ao que pugnou que o requerido fosse condenado a fornecer o tratamento para as aplicações futuras confirmando a tutela de urgência requerida, bem como, pagar indenização pelos danos morais.

A sentença de fls. Num. 9593233 – Pág. 1/4 julgou procedente a ação, determinando que o requerido custeie/forneça ao requerente o medicamento pleiteado, de acordo com a prescrição médica exarada, bem como para ressarcir a parte autora dos valores dispendidos com o tratamento ante a recusa administrativa no importe de R$ 33.305,12, atualizado pela correção monetária, desde a data do desembolso, e com acréscimo de juros de mora simples. Condenou, ainda, a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários de advogado, fixados em 10% do valor dado à causa.

Inconformado, o Plano de saúde réu interpôs o recurso de fls. Num. 9593239 – Pág.1/9, alegando, resumidamente, que a sentença proferida deve ser reformada e julgada totalmente improcedente, denegando o pleito anteriormente deferido, tendo em vista que o medicamento MABTHERA não possui referência ou indicação para o tratamento de lúpus, tendo à época dos fatos apenas caráter experimental.

Requer a adequação da distribuição sucumbencial, tendo em vista que a parte autora restou sucumbente em dois pedidos.

Contrarrazões de fls. Núm. 9593249 – Pág.1/9, pugna pelo desprovimento do apelo e consequente manutenção da sentença.

Notificado, o Ministério Público nesta instância emitiu parecer, Id 10987640, opinando pelo conhecimento e desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Cumpra-se.

Teresina, data e assinatura do sistema

             Passo ao voto.

 

Voto.

Os pressupostos processuais foram atendidos; a parte utilizou o recurso cabível; há interesse e legitimidade da parte; inexistem fatos impeditivo ou extintivo ao poder de recorrer; houve o recolhimento do preparo. Assim, verificados os pressupostos legais, conheço do recurso.

As partes não levantaram preliminar. A discussão se restringe quanto à obrigação do plano de saúde fornecer ou não o medicamento prescrito para o tratamento médico da parte apelada.

A sentença, no caso, deu pela procedência da ação condenando o demandado a custear/forneçer o medicamento pleiteado, de acordo com a prescrição médica exarada, bem como para ressarcir a parte autora dos valores dispendidos com o tratamento ante a recusa administrativa do requerido.

Analisando detidamente o caso, tem-se que o apelante insurge-se contra sentença que julgou procedentes os pedidos contidos na exordial, no sentido de obrigá-lo a fornecer o medicamento necessário ao problema de saúde do requerente que, conforme descrito na inicial, é portador de lúpus eritematoso sistêmico, e tendo em vista que este não reagiu aos medicamentos convencionais, no curso de uma internação, o médico receitou o medicamento MABTHERA.

Mesmo assim, o apelante alega que o medicamento MABTHERA não possui referência ou indicação para o tratamento de lúpus e que à época dos fatos, possuía apenas caráter EXPERIMENTAL. No entanto, houve a prescrição médica e, desse modo, a negativa de fornecimento pelo apelante importou em violação ao direito do apelado por não ter sido autorizado o tratamento indicado.

Observa-se que o apelado fez a juntada de documentos que atestam a existência da enfermidade e a necessidade do tratamento requerido, visto ser esse imprescindível para a melhora de sua saúde.

Além disso, em torno do assunto que trata de fornecimento de medicamento, tratamento, cirurgias, entre outros, pelo plano de saúde, tem-se o entendimento na súmula 102 do respeitável Tribunal de Justiça de São Paulo, que afirma: 

 

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

 

Mostra-se, desse modo, abusiva a conduta da apelante ao negar o fornecimento do tratamento requerido. Em situação com a dos autos, e. STJ, tem entendimento expresso nos termos seguintes:

 

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...).

3. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

5. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ.” Grifo nosso. (AgInt no REsp n. 2.023.345/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/11/2022, DJe de 11/11/2022).

 

Para o nosso ordenamento jurídico todos os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo. O que determina a cobertura deste tipo de medicação é o registro sanitário na Anvisa e a prescrição médica. Ou seja, a categoria do seu plano de saúde não pode interferir no custeio do remédio de alto custo. Segue entendimento do e. STJ.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trata de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na AVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label ou utilizado em caráter experimental. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

 

Do que foi exposto e considerando o que dos autos consta, em harmonia com o parecer do Ministério Público voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo a sentença recursada.

                     É o voto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

 

O referido é verdade; dou fé.           

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

 Relator