APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO CIVIL (PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA) E DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA (PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA VIDA, DA SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. INJEÇÃO DE LUCENTIS. RANIBIZUMAB. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DA PARTE APELANTE DE FORNECER O MEDICAMENTO A PARTE AUTORA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES QUE A PARTE APELADA USOU NA COMPRA DO MEDICAMENTO, EM DECORRÊNCIA DO CARÁTER DE URGÊNCIA E RISCO DE LESÕES IRREVERSÍVEIS A PARTE AUTORA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento de aplicação do medicamento Lucentis – Ranibizumab, se ele é indicado como útil ou necessário pelo médico responsável. 2.Cabe ao médico especialista a decisão a respeito do medicamento mais adequado à doença do paciente, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência a respeito do tema. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, não servindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos. 4. Recurso conhecido e Improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800284-26.2017.8.18.0026 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 03/10/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800284-26.2017.8.18.0026

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s): VANESSA MEIRELES RODRIGUES, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE

APELADO: EDMILSON JOSE DE SOUSA

Advogado(s): DENISE SOUSA DIAS, ISABEL LEOCADIA ALVES FERREIRA

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR.  PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DO  CÓDIGO CIVIL (PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA) E DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA (PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA VIDA, DA SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. INJEÇÃO DE LUCENTIS. RANIBIZUMAB. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL  MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DA PARTE APELANTE DE FORNECER O MEDICAMENTO A PARTE AUTORA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL  DOS VALORES QUE A PARTE APELADA USOU NA COMPRA DO MEDICAMENTO, EM DECORRÊNCIA DO CARÁTER DE URGÊNCIA E RISCO DE LESÕES IRREVERSÍVEIS A PARTE AUTORA.  SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 1.A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento de aplicação do medicamento Lucentis – Ranibizumab, se ele é indicado como útil ou necessário pelo médico responsável.

 2.Cabe ao médico especialista a decisão a respeito do medicamento mais adequado à doença do paciente, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência a respeito do tema.

 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, não servindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.

4. Recurso conhecido e Improvido.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida pelo d. juízo da  2ª VARA DA COMARCA DE CAMPO MAIOR– PI, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR, movida por EDMILSON JOSÉ DE SOUSA contra GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ora parte apelante.

Na sentença (id. 2501465), o d. juízo de 1º grau JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, tornando definitiva a liminar concedida, para: a) condenar a requerida por definitivo, a custear e/ou autorizar a realização do tratamento com injeções intravítreas Lucentis, na quantidade que o médico indicar como necessária ao autor; b) condenar a requerida a restituir ao autor o valor despendido para o custeio inicial do tratamento médico lhe indicado, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), conforme doc. de ID 302797. 

Para completa reparação do prejuízo material, o réu deverá restituir referido valor atualizado pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros de mora de 1% ao mês contados da data do dispêndio; c) julgou improcedente o pedido de reparação civil a título de danos morais.

Diante da sucumbência recíproca, as despesas processuais serão suportadas na proporção de metade para cada parte, nos termos do artigo 86, caput, do Código de Processo Civil.

Considerando que os honorários advocatícios são direito do advogado, sendo vedada a compensação, nos termos do artigo 85, § 14, do Código de Processo Civil, condenou a requerida ao pagamento de honorários advocatícios em favor do advogado da autora, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, e condenou a autora a pagar ao advogado da requerida honorários advocatícios arbitrados no mesmo patamar, observada a parcela de pedidos rejeitados, o proveito econômico obtido por cada uma da partes, o resultado da demanda, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, respeitado o disposto no artigo 98, § 3º, do mesmo diploma legal, em razão da gratuidade processual deferida à autora.

Irresignada com a sentença, a parte ré, ora apelante, interpôs recurso (id. 2501471) sustentando: o plano de saúde GEAP não estava obrigada a cobrir o medicamento requerido pelo Apelado em razão da lei; extrapolação dos limites da legalidade, visto que a inobservância dos parâmetros trazidos pelas Resoluções Normativas da ANS resulta na criação de um verdadeiro direito não escrito e não pactuado.

Acrescenta a inexistência de dano material indenizável, visto que apenas agiu no regular exercício de um direito, posto que estava agindo de acordo com o contrato entabulado entre ambos e, ainda, conforme o que estipula a lei. 

Regularmente intimada, a parte apelada  não apresentou suas contrarrazões.

O recurso foi recebido em ambos os efeitos (Id. 2546698).

O Ministério Público (id. 4264126) opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso, mantendo-se a sentença vergastada em todos os seus termos. 

É o Relatório.

 

 

 

 

VOTO DO RELATOR

O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO (Relator)

1 – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Presentes os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer), bem como os extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal) de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

2 - DO MÉRITO

A parte autora sustenta que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a parte ré/apelante desde março de 1980. Ocorre que, foi acometido por doença que comprometeu sua acuidade visual possuindo uma obstrução de veia central da retina, com edema macular e glaucoma. 

Narra que o tratamento deverá ser feito por meio da utilização de injeções intravítreas de ranibizumabe (Lucentis), porém, ao solicitar a realização do procedimento, este  foi indeferido em razão da inexistência  de cobertura contratual para o mesmo.

Requer a nulidade de todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão do procedimento em questão, tornando definitiva a tutela provisória antes concedida e que a requerida seja condenada, definitivamente, a custear e/ou autorizar a realização do tratamento com injeções intravítreas Lucentis, na quantidade que o médico indicar como necessária; além da condenação da ré a pagar, a título de reparação de danos morais, o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Solicitou ainda, o recebimento integral do valor por ele custeado pelo procedimento realizado no valor de  R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

A parte  apelante afirma que o tratamento prescrito pelo médico assistente não se encontra previsto no rol de procedimento da ANS, de forma que deve ser negada a autorização de custeio, em observância à legislação de regência, sob pena de desequilibrar financeiramente as operadoras de Autogestão, visto que toda sua situação financeira é precedida de estudos atuariais visando a garantia dos serviços prestados aos seus beneficiários, dado que não possuem intenção lucrativa. 

Acrescenta que o procedimento requerido possui Diretrizes de Utilização – DUT e/ou diretrizes clínicas – DC, constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 428/2017) que não preenche os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado e o reembolso pretendido a título de danos materiais, também não merece acolhimento, pois, excedeu os limites contratuais e legais previstos.

Como relatado, observo que restou comprovado, nos autos, que a parte autora possui baixa acuidade visual do olho esquerdo, devido ao quadro de obstrução de veia central da retina, com edema macular neste olho, além de ser portador de glaucoma em ambos os olhos, segundo laudo médico anexado (id. 2501427).

Por tais motivos, o médico receitou a aplicação de injeção intravítrea de ranibizumabe (Lucentis), como tentativa de melhorar a acuidade visual neste olho, podendo haver piora adicional da visão em caso de não tratamento (id. 2501427).

De início, esclareço que o contrato firmado entre as partes, cuja alegação de descumprimento deu ensejo à presente ação, caracteriza-se como de adesão, no qual o usuário aceita ou não, em bloco, as cláusulas impostas pela operadora do plano de saúde, inexistindo, in casu, o direito de discuti-las. 

Destaco que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao caso em análise, em decorrência do disposto no enunciado da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (grifei).

 Entretanto, a não incidência da legislação consumerista não  implica que a demanda esteja isenta da apreciação do Poder Judiciário e não impede que o contrato firmado entre as partes seja analisado à luz do Código Civil (princípio da boa-fé objetiva), e da Constituição da República (princípios constitucionais da vida, da saúde e da dignidade da pessoa humana).

Em decorrência da Constituição Federal de 1988, do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil de 2002, houve uma flexibilização do princípio da força obrigatória dos contratos em  razão da sua função social. 

Como é cediço, esta flexibilização referida opera-se de maneira ainda mais efetiva nos contratos de plano de saúde, porque conexos à concretização dos direitos fundamentais à saúde e à vida, bem como à dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1.º, inc. III, da CF/88).

Outrossim, o fundamento dos planos ou seguros de saúde é a disponibilização de tratamentos médico-hospitalares indispensáveis ao restabelecimento da saúde do usuário ou segurado, de modo que qualquer medida aplicada pela operadora do plano ou seguradora que obstaculiza o tratamento prescrito pelo médico, mostra-se contrária à própria essência do contrato, ameaçando seu objeto e, por isso, deve ser considerada como abusiva e/ou ilícita.

Logo, a  GEAP sofre o influxo direto das normas constitucionais, inclusive porque a saúde é um direito de todos, não tendo como vedar ao segurado o tratamento pleiteado, cuidando-se de medicamento registrado e prescrito por médico especialista responsável pelo tratamento da parte  autora.

Destarte, conforme já decidido pelo STJ, após o registro na ANVISA, as operadoras de Plano de Saúde não podem recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente.

A orientação do STJ é seguida pela jurisprudência dos Tribunais de Justiça:

"AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (LUCENTIS). AUTORA PORTADORA DE DEGENERAÇÃO MACULAR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO. 1. Os planos de saúde geridos na modalidade de autogestão, caso da requerida, não se submetem aos efeitos do Código de Defesa do Consumidor. Súmula 608, do STJ. Entretanto, ainda que inaplicáveis as disposições do Estatuto Consumerista ao presente caso, devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, previstos nos arts. 421 e 422, do Código Civil. Ademais, nos termos do art. 423, do Código Civil, nos contratos de adesão, deve ser adotada a interpretação mais favorável ao aderente, quando verificadas cláusulas ambíguas ou contraditórias. 2. Embora o descumprimento contratual não enseje em regra a reparação por dano moral, o STJ possui posicionamento no sentido de que a negativa de cobertura dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos. 3. No caso concreto, a autora era portadora de degeneração macular na retina do olho direito (CID H 35.3), sendo-lhe prescrito procedimento ocular quimioterápico com antiangiogênico, que poderia, em tese, estabilizar ou melhorar a visão. 4. A não realização do procedimento implicou, em caráter permanente, redução acentuada da visão do olho direito da autora, nos termos do laudo das fls. 369-370. 5. Redução do quantum indenizatório para R$12.000,00, tendo em vista a condição social da parte autora, o potencial econômico da ré, a gravidade do fato, o caráter punitivo-pedagógico da reparação e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO." (Recurso Cível Nº 71007508526, Segunda Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Alexandre de Souza Costa Pacheco, Julgado em 26/09/2018) (destacado).

"EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO - TRATAMENTO ESSENCIAL PARA A MANUTENÇÃO DO ÓRGÃO DA VISÃO - NEGATIVA ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA.

- O simples fato de o tratamento médico não constar na diretriz de utilização prevista em rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não constitui óbice à pretensão da Autora.

- Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.

- Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde." (TJMG - Apelação Cível 1.0342.15.011836-8/001, Relator (a): Des.(a) Mota e Silva , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/02/2019, publicação da sumula em 15/02/2019) (destacado).

RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL. PACIENTE COM EDEMA MACULAR CISTÓIDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INJEÇÕES INTRAVÍTREAS DE ANTIANGIOGÊNICO (RANIBIZUMAB - LUCENTIS) OU AFLIBERCEPTE (EYLIA). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. Trata-se de ação ajuizada no intuito de compelir a GEAP Autogestão em Saúde a autorizar a aplicação de injeção intra-vítrea de anti-angiogênico (Ranibizumab - LUCENTIS) ou Aflibercepte (Eylia) no olho do Autor Paulo Roberto de Andrade Lima, tal qual prescrito pelo médico oftalmologista, bem como para que fosse condenada ao pagamento de indenização por dano moral. 2.Deve ser ressaltado o caráter de urgência decorrente do risco de o autor suportar lesões irreversíveis com o avanço da patologia, conforme se extrai da solicitação e relatório médico subscritos pelo médico Oftalmologista. 3. De acordo com o art. 35-C da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 4. O valor arbitrado pelo juiz do 1º Grau – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – a título de danos morais, se encontra dentro dos patamares adotados pela 5ª Câmara Cível em situações semelhantes. 5. “A condenação em obrigação de fazer com valor econômico aferível deve ser incluída na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, junto com o montante da indenização” Súmula TJPE 6. Recursos de apelação não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação nº. 30461-25.2017.8.17.2001, acordam os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento ao apelo do réu e dar parcial provimento ao apelo do autor, nos termos do voto do Relator. Recife, na data da assinatura digital. Silvio Neves Baptista Filho Desembargador Relator Proclamação da decisão: À unanimidade de votos, deu-se parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatoria Magistrados: [AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, FRANCISCO MANOEL TENORIO DOS SANTOS, SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO] RECIFE, 4 de outubro de 2022 Magistrado.  

A partir dessas premissas assevero que não compete ao plano de saúde estabelecer quais procedimentos, medicamentos ou materiais são mais adequados para o tratamento do paciente, incumbindo esta responsabilidade ao médico que o atende.

In casu, a exclusão da cobertura do medicamento indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz, para o tratamento da enfermidade significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade da contratação dos planos de saúde.

Acrescento que também não é razoável a negativa da  parte apelante, sob a justificativa de que a parte autora não se enquadra nas diretrizes de utilização do tratamento, conforme previsão da ANS, já que este rol  é meramente exemplificativo, devendo prevalecer o direito à vida e à saúde em detrimento do direito patrimonial. 

Portanto, a parte autora/apelada faz jus ao recebimento do medicamento, de acordo com os mencionados indicadores clínicos e suas necessidades físicas   já expostas, bem como ao reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento, diante da negativa do fornecimento do medicamento pela parte apelante, e do caráter de urgência decorrente do risco de o autor suportar lesões irreversíveis com o avanço da patologia.

Assim, é imprescindível o reconhecimento da obrigatoriedade da apelante em custear o tratamento indicado pelo médico assistente, bem como fornecer o medicamento necessário para o tratamento da parte apelada, não merecendo reparos a sentença proferida pelo Juízo sentenciante.

3 – DISPOSITIVO

Por todo o exposto, voto pelo conhecimento do presente recurso apelatório, para, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo na íntegra a sentença  primeva.

Majoro, em grau recursal, a condenação da parte apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, em 5% (cinco por cento), totalizando o montante de 15% (quinze por cento) do valor atualizado  da condenação, a serem pagos ao patrono da parte apelada.

É como voto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo conhecimento do presente recurso apelatório, para, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo na íntegra a sentença primeva. Majorar, em grau recursal, a condenação da parte apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, em 5% (cinco por cento), totalizando o montante de 15% (quinze por cento) do valor atualizado  da condenação, a serem pagos ao patrono da parte apelada, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. João Gabriel Furtado Baptista (convocado). Ausência justificada do Exmo. Sr. Des. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior, que se encontra em gozo de férias regulamentares. Impedido/Suspeito: Não houve. Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 29 de setembro de 2023.