PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR, COM PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS PRESCRITOS. PROFISSIONAL MÉDICO. PROFISSIONAIS TERAPEUTAS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE. LEI Nº 14.454/22. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante amplamente reconhecido em sede jurisprudencial, compete ao plano de saúde a fixação das moléstias que terão cobertura contratual, não podendo, porém, como pretende a agravante, restringir o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado que acompanha o paciente, ainda que parte da terapia apresente, segundo afirma a recorrente, caráter experimental. 2. A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, especialmente, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso concreto. 3. Com o advento da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.658/98, não há mais que se falar, como defende a recorrente, em taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Com efeito, o referido diploma legal prevê expressamente que a referida lista representa referência básica, ostentando, portanto caráter exemplificativo. 4. Recurso desprovido, mantendo-se inalterada a decisão recorrida. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753633-38.2022.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 01/09/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0753633-38.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA

AGRAVADO: J. S. G. J. S. F., MOEMA MODESTO ROCHA SAMPAIO

Advogado(s) do reclamado: RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, IANCA LAVINE BESERRA LIMA, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

 

 

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR, COM PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS PRESCRITOS. PROFISSIONAL MÉDICO. PROFISSIONAIS TERAPEUTAS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE. LEI Nº 14.454/22. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante amplamente reconhecido em sede jurisprudencial, compete ao plano de saúde a fixação das moléstias que terão cobertura contratual, não podendo, porém, como pretende a agravante, restringir o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado que acompanha o paciente, ainda que parte da terapia apresente, segundo afirma a recorrente, caráter experimental. 2. A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, especialmente, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso concreto. 3. Com o advento da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.658/98, não há mais que se falar, como defende a recorrente, em taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Com efeito, o referido diploma legal prevê expressamente que a referida lista representa referência básica, ostentando, portanto caráter exemplificativo. 4. Recurso desprovido, mantendo-se inalterada a decisão recorrida. 

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR, COM PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS (processo nº. 0807721-91.2022.8.18.0140) movida por JORDANO SAMPAIO GUIMARÃES JOSÉ SILVA FILHO, representado por sua genitora, MOEMA MODESTO ROCHA SAMPAIO, ora agravado.

A decisão agravada teve seu dispositivo exarado nos seguintes termos:

 

Ante o exposto, e com fundamento no art. 300 do CPC, CONCEDO a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a Ré promova a autorização / custeio do a custear integralmente os tratamentos prescritos pela médica responsável pelo tratamento de sua condição (PSICOPEDAGOGIA – METODO ABA – 2 SESSÕES POR SEMANA – 1 HORA CADA SESSÃO; FONOAUDIOLOGIA - METODO ABA, APRAXIA DA FALA E PECS - 2 SESSÕES POR SEMANA – 1 HORA CADA SESSÃO; TERAPIA OCUPACIONAL – ABORDAGEM DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL - 2 SESSÕES POR SEMANA – 1 HORA CADA SESSÃO; FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA – MÉTODO RTA (REEQUILÍBRIO TÓRACO-ABDOMINAL) – 2 SESSÕES POR SEMANA; FISIOTERAPIA MOTORA COM MÉTODO NEUROFUNCIONAL INTENSIVO, MÉTODO THERASUIT OU PEDIASUIT, COM PROGRAMAÇÃO DE 4 HORAS POR DIA, 3 PROTOCOLOS ANUAIS, E, NOS INTERVALOS DOS PROTOCOLOS, A MANUTENÇÃO COM FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL, 3 X POR SEMANA, COM 1 HORA CADA BASEADO NO MÉTODO BOBATH; PSICOLOGIA – METODO ABA – 2 VEZES POR SEMANA - 1 HORA CADA SESSÃO E PSICOMOTRICIDADE – 2 X POR SEMANA - 1 HORA CADA SESSÃO), conforme prescrito pela sua neuropediatra e laudos, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$ 500,00 por dia até o limite de dez dias. 

 

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese: impossibilidade de custeio do método ABA; está obrigada a fornecer ao beneficiário/usuário profissionais das áreas solicitadas pela Parte Agravada (psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional), não estando obrigada a autorizar e fornecer técnicas e métodos; os métodos específicos Therasuit/Pediasuit não são cobertos pelos planos de saúde, sendo inclusive procedimentos experimentais e desprovidos de comprovação científica quanto aos seus benefícios; não há obrigatoriedade de cobertura fora do rol taxativo de procedimentos da ANS. Diante do que expôs, requereu a concessão de efeito suspensivo, para sobrestar a decisão agravada, e o posterior provimento do recurso.

Em suas contrarrazões, a parte agravada refutou a argumentação aduzida pelo agravante, e requereu o desprovimento do recurso, para que seja mantida a decisão interlocutória recorrida.

Na decisão de ID nº 8917810 foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

O Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso.

É o relato do necessário.

 

 

VOTO

 

I – EXAME DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO 

 

De início, conheço do agravo de instrumento, em razão do integral cumprimento dos seus requisitos de admissibilidade.

 

II – EXAME DO MÉRITO RECURSAL

 

Como relatado, pretende a agravante ver reformada a decisão interlocutória de origem, cujo dispositivo foi exarado nos seguintes termos:

 

Ante o exposto, e com fundamento no art. 300 do CPC, CONCEDO a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a Ré promova a autorização / custeio do a custear integralmente os tratamentos prescritos pela médica responsável pelo tratamento de sua condição (PSICOPEDAGOGIA – METODO ABA – 2 SESSÕES POR SEMANA – 1 HORA CADA SESSÃO; FONOAUDIOLOGIA - METODO ABA, APRAXIA DA FALA E PECS - 2 SESSÕES POR SEMANA – 1 HORA CADA SESSÃO; TERAPIA OCUPACIONAL – ABORDAGEM DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL - 2 SESSÕES POR SEMANA – 1 HORA CADA SESSÃO; FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA – MÉTODO RTA (REEQUILÍBRIO TÓRACO-ABDOMINAL) – 2 SESSÕES POR SEMANA; FISIOTERAPIA MOTORA COM MÉTODO NEUROFUNCIONAL INTENSIVO, MÉTODO THERASUIT OU PEDIASUIT, COM PROGRAMAÇÃO DE 4 HORAS POR DIA, 3 PROTOCOLOS ANUAIS, E, NOS INTERVALOS DOS PROTOCOLOS, A MANUTENÇÃO COM FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL, 3 X POR SEMANA, COM 1 HORA CADA BASEADO NO MÉTODO BOBATH; PSICOLOGIA – METODO ABA – 2 VEZES POR SEMANA - 1 HORA CADA SESSÃO E PSICOMOTRICIDADE – 2 X POR SEMANA - 1 HORA CADA SESSÃO), conforme prescrito pela sua neuropediatra e laudos, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$ 500,00 por dia até o limite de dez dias. 

 

Para tanto, alegou, em síntese, o que segue: impossibilidade de custeio do método ABA; está obrigada a fornecer ao beneficiário/usuário profissionais das áreas solicitadas pela parte agravada (psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional), não estando obrigada a autorizar e fornecer técnicas e métodos; os métodos específicos Therasuit/Pediasuit não são cobertos pelos planos de saúde, sendo inclusive procedimentos experimentais e desprovidos de comprovação científica quanto aos seus benefícios; não há obrigatoriedade de cobertura fora do rol taxativo de procedimentos da ANS.

Enuncio, desde logo, consoante restará doravante demonstrado, que o inconformismo da recorrente não merece prosperar.

Compulsando os autos deste agravo de instrumento, bem como o caderno processual de origem, constata-se que o menor agravado, atualmente com 05 anos de idade, é portador de síndrome de Down, apresentando hipotonia oral significativa, atraso importante da fala e incoordenação motora, atraso cognitivo acentuado e comprometimento na aprendizagem, bem como diagnostico de epilepsia.

Diante do quadro clínico verificado, observa-se também que o profissional médico neuropediatra que acompanha o menor prescreveu como necessárias as seguintes terapias: Psicopedagogia – metodo ABA – (2 sessões por semana – 1 hora cada sessão); Fonoaudiologia - metodo ABA, Apraxia da fala e PECS (2 sessões por semana – 1 hora cada sessão); Terapia Ocupacional – Abordagem de Integração Sensorial (2 sessões por semana – 1 hora cada sessão); Fisioterapia Respiratória – método RTA (Reequilíbrio Toraco-Abdominal) (2 sessões por semana); Fisioterapia Motora com método neurofuncional intensivo, com método Therasuit ou Pediasuit, com programação de 4 horas por dia e, nos intervalos dos protocolos, a manutenção com fisioterapia neurofuncional, 3 vezes por semana, com 1 hora cada baseado no método Bobath; Psicologia – metodo ABA – 2 vezes por semana (1 hora cada sessão); Psicomotricidade – 2 x por semana (1 hora cada sessão).

Vislumbra-se, igualmente, que os diversos profissionais terapeutas encarregados dos tratamentos em suas respectivas áreas, informam acerca da necessidade e da adequação das terapias.

Neste passo, impende destacar que, consoante amplamente reconhecido em sede jurisprudencial, compete ao plano de saúde a fixação das moléstias que terão cobertura contratual, não podendo, porém, como pretende a agravante, restringir o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado que acompanha o paciente, ainda que parte da terapia apresente, segundo afirma a recorrente, caráter experimental.

Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, especialmente, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso concreto.

Neste sentido, transcrevem-se as seguintes ementas da jurisprudência do Superior tribunal de Justiça:

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental. 2. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp 1921439/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 13/05/2021)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. TRATAMENTO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de Justiça, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1.795.361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe de 22/8/2019). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1713784/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 07/04/2021)

 

Frise-se também que com o advento da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.658/98, não há mais que se falar, como defende a recorrente, em taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Com efeito, o referido diploma legal prevê expressamente que a referida lista representa referência básica, ostentando, portanto caráter exemplificativo.

Não se pode perder de vista ainda que a simples existência de risco financeiro, alegada pela agravante, não pode – nem deve – se sobrepor ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente assegurado, que jamais pode ser negligenciado pelas instâncias públicas e privadas, sob pena de, in casu, compactuar-se com a ocorrência de perdas irreversíveis para a saúde do agravado, menor impúbere diagnosticado com síndrome de down, cuja condição atrai a incidência da doutrina da proteção integral, como preceitua o art. 227 da Constituição da República.

Por fim, impende observar que a irreversibilidade do dano que poderá sobrevir à saúde do menor agravado não atinge a recorrente, que poderá buscar o ressarcimento das despesas realizadas caso eventualmente julgado improcedente o pedido ao final.

Assim, entendo inexistir reparo a ser feito na decisão agravada.

 

III – DA DECISÃO

 

Diante de todo o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do presente agravo de instrumento, mantendo-se inalterada a decisão recorrida.

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

                                                Relator