EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. ROL DA ANS, EM REGRA, TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE COBERTURA EM CASOS EXCEPCIONAIS – COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE DOENÇA PELO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0750824-41.2023.8.18.0000 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 28/10/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0750824-41.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: MARIA DA CONCEICAO MACEDO CARVALHO

Advogado(s) do reclamado: EVERALDO BARBOSA DANTAS, EMMANDA CRISTINA DE OLIVEIRA LOPES

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. ROL DA ANS, EM REGRA, TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE COBERTURA EM CASOS EXCEPCIONAIS – COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE DOENÇA PELO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

RELATÓRIO

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Relator):

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA. contra decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Processo nº 0850802-90.2022.8.18.0140 – 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI) ajuizada por MARIA DA CONCEIÇÃO MACEDO CARVALHO, ora agravado.

O d. Magistrado a quo, através da decisão monocrática assim se pronunciou:

“DEFIRO o pedido de tutela antecipada, determinando à requerida que autorize, no prazo de 48 horas, o fornecimento do TRATAMENTO MEDICAMENTOSO COM EMPREGO DO OLAPARIBE 300MG, por período de 02 (dois) anos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 limitada a R$30.000,00, sem prejuízo de eventual majoração e determinação de outras medidas cabíveis, em caso de descumprimento.”

Nas razões recursais argumentou que o tratamento está fora do rol de cobertura obrigatória pela ANS e, ainda, não houve comprovação da sua eficácia técnica. Assevera que houve descumprimento da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98.

Ao final, sob o fundamento de que restam comprovados os requisitos necessários para a concessão de efeito suspensivo, quais sejam, fumus boni iuris e periculum in mora, requer seja atribuído efeito suspensivo ao aviado recurso, e o seu provimento, para reformar o decisum hostilizado, desobrigando a Operadora Agravante a fornecer o medicamento OLAPARIBE à parte agravada. Por último, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar integralmente a decisão atacada.

Por decisão, foi indeferido o pedido de antecipação de tutela, Num. 9998878 - Pág. 1/4.

Intimado, a parte agravada não apresentou suas contrarrazões.

É o relatório.

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Votando): conheço deste Agravo de Instrumento, haja vista ser o mesmo tempestivo e atende a todos os requisitos da sua admissibilidade.

O cerne da lide consiste na análise da possibilidade, ou não, de se suspender a decisão interlocutória que determinou, liminarmente, que a parte requerida/agravante fornecesse a agravada tratamento medicamentoso com emprego do OLAPARIBE 300MG, por período de 02 (dois) anos, conforme prescrição médica.

Argumenta a recorrente que, não houve a comprovação de exaurimento de qualquer substituto terapêutico ou de esgotamento dos procedimentos do Rol editado pelos observados os parâmetros de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e plano terapêutico, de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e tampouco a comprovação de que exista a recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Afirma, ainda, que a decisão recorrida afrontou o princípio da legalidade, ao não observar o disposto no art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98.

No caso em análise, a parte autora, ora agravada, comprovou a existência de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado entre as partes, sendo o plano de nome comercial: PRATA, e segmentação assistencial: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA - ENFERMARIA, tendo ainda demonstrado ser portadora de CÂNCER DE OVÁRIO, e que já foi submetida à cirurgia de adenocarcinoma seroso de alto grau, recebeu quimioterapia adjuvante por seis (06) ciclos, tendo necessidade de filgrastima profilática desde ciclo quatro (04). Comprovou ainda, que o uso do medicamento OLAPARIBE 300MG é absolutamente necessário para o seu tratamento.

Vê-se que a Operadora de plano de saúde privado, ora recorrente, limitou-se a afirmar que a autora recorreu ao judiciário munida apenas de relatório exarado por seu médico, o qual não traz em seu bojo quaisquer embasamento que permita depreender urgência e tampouco probabilidade do direito vindicado.

Na hipótese dos autos, verifico que a probabilidade do direito da autora/agravada restou demonstrada nos autos, visto que possui contrato de plano de saúde em vigência com a ré, ora agravante, sendo certo que a cobertura contratual do medicamento, ainda que para uso em ambiente domiciliar, deve ser obrigatória em razão do seu caráter indispensável ao tratamento prescrito pelo médico assistente.

O referido contrato está sob à égide do CDC, razão pela qual, suas cláusulas devem ser analisadas à luz do disposto no art. 51, § 1.º, inciso II, do referido diploma legal, que dispõe serem abusivas as cláusulas que ameacem o próprio objeto do contrato, com restrições a direitos ou obrigações fundamentais à sua efetiva execução.

No laudo médico acostado aos autos de origem, verifica-se que o medicamento foi prescrito pelo médico que lhe acompanha, demonstrando a necessidade do tratamento pleiteado.

Ademais, a jurisprudência majoritária do STJ é no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual incumbe, tão somente, ao médico que assiste à autora/agravada avaliar o melhor tratamento para a patologia que a acomete. Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).

3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

5. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório.

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.590.645/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2021, DJe de 18/6/2021)”

O perigo de dano ou de resultado útil do processo também se evidencia, tendo em vista a gravidez de risco da agravada e a absoluta necessidade do uso do referido medicamento, com a finalidade de evitar que o pior aconteça com a agravada, sendo certo que os direitos fundamentais à vida e à saúde devem ser garantidos e tutelados com a máxima efetividade.

De se registrar que não se vislumbra a possibilidade irreversibilidade da decisão, tendo em vista que a agravante é uma sociedade empresária de grande porte, e os custos com o tratamento da agravada, por certo, não inviabilizarão a sua atividade empresarial. Certo também que, uma vez revogada a tutela provisória deferida, a cobrança das despesas eventualmente não cobertas pelo contrato poderá ser efetuada pelos meios legais cabíveis, sendo, portanto, uma questão de cunho meramente patrimonial para a agravante que não pode se sobrepor ao direito à saúde da agravada.

Nesse sentido se pauta a jurisprudência do STJ, que entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento do medicamento em ambiente domiciliar, absolutamente necessário ao tratamento do consumidor, conforme prescrição médica específica:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.

1 . A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" ( AgInt no AREsp 1.433.371/SP , Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).

2. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" ( AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE , Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1836018/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)”

Dessa forma, verifica-se que a agravante não trouxe nenhum argumento capaz de modificar a decisão agravada, devendo, portanto, ser mantida a decisão agravada.

Diante do exposto, e em sendo desnecessárias quaisquer outras assertivas, VOTO pelo IMPROVIMENTO deste Agravo de Instrumento, confirmando-se a decisão monocrática proferida nestes autos, e mantendo-se a decisão exarada no r. Juízo de origem.

É o voto.

 

 

 

 

Teresina, 27/10/2023