EMENTA: CÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DEMANDA DE SAÚDE. MASTECTOMIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. ROL DA ANS. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À SAÚDE. EXCEPCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.No presente caso, a denegação da mastectomia é indevida, vez que, diante da natureza do contrato firmado entre os litigantes, o procedimento solicitado é indispensável para a recuperação da paciente, sem que o custeamento comprometa, de forma significativa, o equilíbrio financeiro da cooperativa HAPVIDA. 2. Outrossim, o acesso a saúde é um direito constitucional, intrínseco ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana. Decerto, incumbe às operadoras de planos de saúde assegurar o acesso dos seus beneficiários de maneira célere e eficaz. 3. Além disso, o custeio desse procedimento essencial para a melhora da agravada não se torna excessivamente oneroso para a agravante. 4. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751346-68.2023.8.18.0000 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 03/10/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751346-68.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO, FABIO RENATO BOMFIM VELOSO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO

FABIO RENATO BOMFIM VELOSO, JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO

AGRAVADO: MYRELLA DAYLLANA SILVA FREITAS

Advogado(s): EMANUELE GOMES DA SILVA, PAULO VICTOR MOREIRA DE OLIVEIRA, VICTOR RAFAEL BOTELHO E BONA SOARES

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

EMENTA

CÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DEMANDA DE SAÚDE. MASTECTOMIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. ROL DA ANS. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À SAÚDE. EXCEPCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 

1.No presente caso, a denegação da mastectomia é indevida, vez que, diante da natureza do contrato firmado entre os litigantes, o procedimento solicitado é indispensável para a recuperação da paciente, sem que o custeamento comprometa, de forma significativa, o equilíbrio financeiro da cooperativa HAPVIDA. 

2. Outrossim, o acesso a saúde é um direito constitucional, intrínseco ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana. Decerto, incumbe às operadoras de planos de saúde assegurar o acesso dos seus beneficiários de maneira célere e eficaz. 

3. Além disso, o custeio desse procedimento essencial para a melhora da agravada não se torna excessivamente oneroso para a agravante. 

4. Recurso conhecido e não provido.

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A a fim de atacar decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina- PI, proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA que lhe move MYRELLA DAYLLANA SILVA FREITAS.  

A referida decisão deferiu a Tutela Provisória de Urgência, inaudita altera pars, ao determinar que o plano de saúde (réu) autorizasse os procedimentos e honorários médicos a serem realizadas pelo profissional de preferência da parte autora, previamente escolhido por ela. Concedeu, ainda, um prazo de 24h para cumprimento da decisão, sob pena de multa por descumprimento 

Diante de irresignação com o entendimento do Magistrado a quo, o requerido interpôs o presente recurso, no qual pleiteia a concessão de efeito suspensivo, para tornar a decisão que concede a tutela sem efeito durante o julgamento do agravo, valendo-se da justificativa de que possui profissional credenciado para realização do procedimento pretendido pela requerente. 

Instada a se manifestar, a parte agravada manteve-se inerte. 

Juízo de admissibilidade positivo, efetuado por este Relator no ID. 10448501. Efeito suspensivo indeferido, ante a ausência dos requisitos necessários. 

Autos remetidos ao Ministério Público, que emitiu parecer opinando pelo DESPROVIMENTO do presente Agravo de Instrumento no ID. 10989515. 

É o que importa relatar.  

Decido. 

 

 

VOTO DO RELATOR

 

 

 

I. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO 

Presentes os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer), bem como os extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal) de admissibilidade recursal, conheço do recurso. 

II. DO MÉRITO DO RECURSO 

Trata-se de ação visando autorização do procedimento de Mastectomia, por profissional de saúde de escolha da parte autora, haja vista que o seu histórico de consultas com o único médico credenciado pelo plano de saúde agravante não havia sido satisfatório. Em verdade, a agravada acredita que a piora no seu quadro de saúde deu-se em razão de negligência do médico credenciado. 

De início, vale ressaltar que, a Tutela Provisória é proferida em cognição sumária, nas hipóteses em que o julgador perceber a incidência dos requisitos delineados no art. 300, do CPC. In verbis: 

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 

Assim, no caso em deslinde, ambos os pressupostos, fummus boni iuris e periculum in mora, encontram-se presentes, haja vista tratar-se de demanda de saúde, instando certa urgência, diante da gravidade do caso. 

No presente caso, a denegação da mastectomia é indevida, vez que, diante da natureza do contrato firmado entre os litigantes, o procedimento solicitado é indispensável para a recuperação da paciente, sem que o custeamento comprometa, de forma significativa, o equilíbrio financeiro da cooperativa HAPVIDA. 

Além disso, a mastectomia tem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), isto é, na lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. 

Diante dessa previsão, concomitante à urgência e excepcionalidade da demanda, concluo que o Magistrado primevo decidiu assertivamente ao conceder a Tutela requerida pela agravada. É nesse sentido o entendimento Superior: 

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020). Grifei. 

Outrossim, o acesso a saúde é um direito constitucional, intrínseco ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana. Decerto, incumbe às operadoras de planos de saúde assegurar o acesso dos seus beneficiários de maneira célere e eficaz. 

O direito fundamental à saúde é consectário lógico do direito à vida, que foi tutelado de maneira primordial pelo legislador constituinte, nos termos do caput do artigo 5º, devendo a expressão “direito à vida” ser interpretada como o direito a uma vida digna, com os elementos mínimos (segundo a ilustre Teoria do Mínimo Existencial), os quais asseguram a vivência em sociedade com a dignidade que é inerente a todo ser humano. Nesta linha de raciocínio, não se apresenta aceitável a alegação do apelante de que agiu em conformidade com as cláusulas contratuais, que são limitativas. 

Sob esse prisma, o jurisconsulto Pedro Lenza afirma:  

Como se sabe, a doutrina aponta a dupla vertente dos direitos sociais, especialmente no tocante à saúde, que ganha destaque, enquanto direito social, no texto de 1988: a) natureza negativa: o Estado ou o particular devem abster-se de praticar atos que prejudiquem terceiros; b) natureza positiva: fomenta-se um Estado prestacionista para implementar o direito social. (LENZA, Pedro, Direito Constitucional Esquematizado, 2020). 

Decerto, a recusa, por parte do plano de saúde, em financiar o procedimento de mastectomia da cliente enferma, importa na piora do seu quadro clínico, de modo a comprometer o exercício dos seus direitos fundamentais à vida e à saúde, ofendendo diretamente o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana. 

No caso em deslinde, denoto que a agravada somente buscou profissional diverso daquele credenciado com o plano HAPVIDA, após experiência frustrante, na qual considerou ter sido atendida com negligência. Julgou ainda que, tal atendimento improdutivo corroborou a piora do seu quadro de saúde. 

Ademais, a Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 12, VI: 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: 

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. 

Diante da ínfima opção de profissionais ofertados pela operadora, bem como da insatisfação com o médico habilitado, a paciente buscou atendimento de outro profissional capacitado para seu problema, dada a urgência e gravidade do seu quadro de saúde. Ante o que se expõe, depreendo que se trata de situação de caráter excepcional, em decorrência da tentativa frustrada da agravada em ser atendida de forma satisfativa pelo único médico credenciado pelo plano de saúde. 

É nesse sentido o entendimento jurisprudencial: 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAR. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA DA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO. Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora de indenização por dano moral. Segundo a jurisprudência pátria, a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, seja urgência, emergência ou ausência de profissional credenciado. Ademais, a cirurgia indicada qualifica-se como um procedimento de risco e sensível, de difícil recuperação, sendo necessário um médico especialista para conduzi-lo. A apelada comprovou que o profissional responsável pelo seu tratamento é membro da Sociedade Brasileira de Coluna, sendo renomado especialista na área. O apelante, por sua vez, afirma que possui na rede credenciada médicos que poderiam realizar a cirurgia, colacionando imagem da tela em que supostamente foi registrado o atendimento da apelada. Contudo, não há nos autos comprovação de que as pessoas mencionadas são profissionais especialistas aptos a realizarem a cirurgia em questão. Aplicando-se o CDC aos contratos de plano de saúde, a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico exarada pelo apelante, configurou defeito grave na prestação de serviço, revelando-se como conduta abusiva, a qual violou direito da personalidade da apelada, tais como saúde, dignidade e vida. Valor indenizatório arbitrado em quantia razoável. Recurso conhecido e improvido. (TJ-BA - APL: 05038121420198050001, Relator: ROBERTO MAYNARD FRANK, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020). Grifei. 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO TOTAL DE DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM MÉDICO ESPECIALISTA NÃO CREDENCIADO EM RAZÃO DA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA EM SENTENÇA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. 1. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo, daí porque deve ser admitida a cobertura de procedimento não previsto, quando necessário ao tratamento da doença coberta pelo plano. 2. O reembolso das despesas efetuadas relativas aos honorários médicos em procedimento cirúrgico de emergência, por cirurgião cardiopediatra não credenciado é admitido em casos especiais, quando, como no caso dos autos, não havia profissional especialista credenciado, apto a realizar o procedimento cirúrgico de emergência de que necessitava o paciente/segurado. 3. Esta Corte firmou o entendimento ao editar a Súmula nº 15, de que os danos morais somente são devidos quando ocorrer a recusa indevida ou injustificada pela operadora do plano de saúde. No caso, não há falar em indenização por danos morais, uma vez que a conduta da operadora de plano de saúde, ao negar autorização para o reembolso das despesas gastas, revelava-se de aparente legalidade e, por isso, a princípio, exercício regular do direito (art. 188, II, do CC), que só restou afastado por intermédio do pronunciamento judicial RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. (TJ-GO - PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível: 00837526020158090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). JAIRO FERREIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 05/03/2021, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 05/03/2021). Grifei. 

Desse modo, dada as particularidades do caso em voga, dos fatos assentados pelas partes, bem como, observados os direitos fundamentais, entendo que é imprescindível a manutenção da Tutela concedida em primeiro grau. Além disso, o custeio desse procedimento essencial para a melhora da agravada não se torna excessivamente oneroso para a agravante. 

III. DISPOSITIVO 

CONHEÇO do recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, e no mérito NEGO-LHE PROVIMENTO. Desta forma, mantenho a decisão em sua integralidade.  

É como voto. 

 

 

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER do recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, e no mérito NEGAR-LHE PROVIMENTO. Desta forma, mantenho a decisão em sua integralidade, nos termos do voto do Relator.” Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. João Gabriel Furtado Baptista (convocado). Ausência justificada do Exmo. Sr. Des. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior, que se encontra em gozo de férias regulamentares. Impedido/Suspeito: Não houve. Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 29 de setembro de 2023.

 

Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO