CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IASPI. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO PARA A SUA REALIZAÇÃO COM ÊXITO. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROCEDENTE. 1. Cumpre destacar, inicialmente, que não se aplicam ao IASPI as normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de programa de autogestão, sem fins lucrativos, mantido pelos próprios servidores públicos do Estado do Piauí. Entendimento da Súmula 608 do STJ. Contudo, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação de o plano de saúde demandado cumprir as suas obrigações contratuais. 2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 3. Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença. 4. Apelação conhecida e improvida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0006213-61.2013.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara de Direito Público - Data 11/01/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0006213-61.2013.8.18.0140

APELANTE: JOSETE SOUSA E SILVA

Advogado(s) do reclamante: KADMO ALENCAR LUZ

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

 

EMENTA

 

CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IASPI. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO PARA A SUA REALIZAÇÃO COM ÊXITO. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROCEDENTE.

 1. Cumpre destacar, inicialmente, que não se aplicam ao IASPI as normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de programa de autogestão, sem fins lucrativos, mantido pelos próprios servidores públicos do Estado do Piauí. Entendimento da Súmula 608 do STJ. Contudo, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação de o plano de saúde demandado cumprir as suas obrigações contratuais.

2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

3. Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença.

4. Apelação conhecida e improvida.

 

 

 

ACÓRDÃO

 

DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

 RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUI-IASPI, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, c/c Pedido de Antecipação de Tutela, ajuizada por JOSETE SOUSA E SILVA, ora apelada.

Em sentença (Num. Num. 8940194), o d. Juízo de 1º grau julgou procedentes os pedidos formulados na exordial, tornou definitiva a liminar anteriormente deferida, para determinar ao requerido/apelante que realize o procedimento cirúrgico para colocação de prótese total de ATM, em favor da autora/apelada, bem como materiais constantes e necessários à realização da colocação da prótese para condido e fossa articular customizada.

O apelante, inconformado, alega, em suma, que o IAPEP/PLAMTA é um plano de saúde oferecido opcionalmente aos servidores públicos estaduais. Afirma que o material cirúrgico pedido pela apelada, isto é, o prótese total de ATM, não é coberto pelo contrato que ela firmou com o PLAMTA. Diz, ainda, que não está obrigado a fornecer serviços médico-hospitalares que não estejam previstos em contrato ou que não estejam em conformidade com sua tabela de valores. Acrescenta, também, que o Poder Judiciário não pode “ampliar” a cobertura prevista no contrato firmado com os segurados. Sustenta, no final, que só estaria obrigado a fornecer os tratamentos e materiais livremente convencionados com a segurada, ora apelada, e expressamente previstos na lista da OMPE do PLAMTA. Aduz, também, que o PLANTA não segue as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor pois trata-se de plano administrado por entidade de autogestão Quer, por tais razões, reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos exordiais.

JOSETE SOUSA E SILVA, ora apelada, apesar de devidamente intimada, deixou transcorrer in albis o prazo do qual dispunha para se manifestar.

O Ministério Público manifestou-se pelo conhecimento e improvimento da apelação, com a manutenção da sentença em todos os seus termos (Num. 11004228).

É o relatório.

 

 

VOTO

O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator):

 

 

 

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Presentes seus requisitos, CONHEÇO da apelação.

 

II. PRELIMINARES

Não há.

 

III. MÉRITO

O caso em análise versa sobre a determinação ao INSTITUTO DA ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI, apelante, para que realize o procedimento cirúrgico para colocação de Prótese Total de ATM, em favor da apelada JOSETE SOUSA E SILVA, por essa apresentar quadro de assimetria facial e queixas de dores na região da mandíbula. 

Destaca-se, de início, que, embora as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, não sejam aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a sentença deve ser mantida, uma vez que deve ser assegurada à apelada o direito ao tratamento prescrito pelo médico com base no direito constitucional à vida e à saúde.

Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente, a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto demandado, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Ressalte-se que o Regulamento do PLAMTA, instituído pelo Decreto nº 6.311/1985, em seu art. 36, § 1º, assim dispõe:

Art. 36

(…)

§ 1º. O PLAMTA dá total cobertura para tratamento médico-hospitalar, com exceção para check-up preventivo, internações eletivas para elucidação de diagnóstico e tratamentos experimentais; hemodiálise em insuficiência renal crônica; cirurgias não éticas ou procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais como ligaduras de trompas, vasectomia, Diu, bem como suas consequências; tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética embelezadora, mamoplastia, mesmo com hipertrofia mamária com repercussão na coluna vertebral; cirurgia de miopia, hipermetropia e astigmatismo; psicanálise, psicoterapia, sonoterapia.

 

Além disso, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, “o ônus da prova incumbe ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”. Ora, se a autora aduz a necessidade do serviço e faz prova desta necessidade, deveria a parte ré comprovar o contrário, o que, no caso em espécie, não aconteceu.

Nesse sentido, precedente desta 4ª Câmara de Direito Público, in verbis:

PULMÃO. IASPI-PLAMTA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E TERAPIA NUTRICIONAL. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. CORREÇÃO QUANTO AOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Quanto aos honorários sucumbenciais fixados pelo juízo a quo, corrijo a sentença de ofício, por não ser devido seu pagamento à Defensoria Pública do Estado do Piauí, nos termos da Súmula nº 421, do STJ, não havendo que se falar em majoração de honorários recursais. 5 – Recurso conhecido e improvido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0802487-70.2018.8.18.0140 | Relator: Hilo De Almeida Sousa | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 23/10/2020). - Grifei.

 

Ademais, é pacífico na jurisprudência o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica, de modo que a alegação de ausência de previsão contratual ou de ausência de discriminação da medicação nas instruções normativas do PLAMTA não são argumentos hábeis para modificar a sentença do juízo a quo, diante do fim social da lei que criou o PLAMTA, assim como, pelo fato de que sua destinação é amparar, por meio de assistência médica e hospitalar complementar, o servidor público que aderiu ao aludido plano.

No mesmo vértice, precedente desta Corte de Justiça:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO. REJEITADA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DE FATO E DE DIREITO DA APELAÇÃO E DE RECURSO MERAMENTE PROTELATÓRIO. REJEITADAS. COMINAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEITADA. MÉRITO. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUTARQUIA ESTADUAL. INADMISSIBILIDADE. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(…) IV- o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

V- Assim, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Apelado.

VI- Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante própria admissão pelo Apelante, que autorizou o tratamento de Radioterapia Convencional, mas negou cobertura ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada – técnica IMRT, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável.

(…) XIV- Decisão por votação unânime.

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2017.0001.010490-5 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 01/03/2018). - Grifei.

Essa quaestio juris não é controvertida, já que se trata de matéria reiteradamente debatida pela jurisprudência pátria, incluindo-se aí este Tribunal e as Cortes Superiores de Justiça, como se pode ver dos seguintes arestos, dentre vários outros que poderiam vir à colação, in verbis:

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1 e 2. Omissis. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4 e 5. Omissis. (Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. NÃO PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 2 a 4. Omissis. (Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 1272554/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/10/2018, DJe 31/10/2018)

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO NÃO EXCLUÍDO PELO PLANO DE SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES. AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SEM O FORNECIMENTO INTEGRAL DO MATERIAL SOLICITADO PARA A EFETIVAÇÃO DA INTERVENÇÃO. DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. ENTENDIMENTO DO STJ. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS PARA DEFENSORIA PÚBLICA. POSSIBILIDADE. EMENDAS CONSTITUCIONAIS nº. 45/2004, 74/2013 e 80/2014. MANUTENÇÃO DE SENTENÇA RECORRIDA EM TODOS OS SEUS TERMOS. I- O STJ consolidou há muito o entendimento de que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216 / SP, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Julgamento: 15/03/2007), que vem sendo encampado pelos tribunais pátrios; II- Examinando-se os autos, constata-se que a autorização do procedimento cirúrgico deu-se sem o fornecimento integral do material solicitado para a efetivação da intervenção, o que não foi negado pelo Apelante em sua contestação apresentada na origem, não comprovando, portanto, que o material solicitado pela equipe médica encontrava-se em desconformidade com a tabela de valores praticados pelo PLAMTA; III- Em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Apelado; IV- Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante a própria admissão pelo Apelante, que autorizou a intervenção cirúrgica, mas negou cobertura do material cirúrgico a ela inerente (ponto incontroverso), revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável; V a VII – Omissis. (Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, Apelação Cível n. 2017. 0001.011888-6, Relator: Raimundo Eufrásio Alves Filho, julgada em 08/03/18, 1ª Câmara de Direito Público)

Infere-se, portanto, que diante da necessidade imperiosa do tratamento, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

Diante desses motivos, deve ser integralmente mantida a sentença de primeiro grau.

 

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, conheço do presente recurso, mas nego-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos, em consonância com o Parecer do Ministério Público de grau superior.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se.

É como voto.