EMENTA APELAÇÃO.AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Diferentemente do alegado pelo apelante, ao presente caso, aplica-se a legislação consumerista, independentemente da natureza jurídica do plano recorrente, porquanto, a relação existente entre as partes litigantes foi estabelecida por meio de contrato de adesão, além de que, para que o segurado possa usufruir do serviço ofertado pela operadora, faz-se necessário que haja contraprestação pecuniária da sua parte. 2. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário o atendimento necessário nos casos de enfermidade do segurado, assim, sua finalidade precípua é a tutela de bem jurídico alçado a direito fundamental, isto é, a saúde, a integridade física e mental e a vida, de modo que as normas que o regem devem ser analisadas da forma que traga maior concretização dos direitos fundamentais resguardados. 3. No que se refere à eventual ausência de cobertura do procedimento, apesar de, atualmente, existir certa divergência quanto à natureza do rol de procedimentos, a meu ver aplica-se o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o qual permanece com sua posição quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios da ANS para os planos de saúde (julgamentos: REsp nº 1.846.108/SP, AgInt no REsp 1892852/SC e AgInt no REsp nº 1973764 - SP). 4. Ausente provas contrárias aos fatos alegados pelo consumidor, deve-se reconhecer a abusividade na recusa da realização da cirurgia de emergência solicitada ao plano de saúde recorrente, de modo que não merece reparos a determinação, contida na sentença de piso, quanto ao dever de ressarcimento dos valores despendidos pelo autor. 5. No que se refere à condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais, tem-se que, atualmente, prevalece na jurisprudência do STJ que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021 e REsp 1746789/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 17/08/2018). 6. No caso dos autos, tratando-se a enfermidade de hipótese de urgência, em que existia necrose infectada grave e avançada com formação de absceno plantar, inclusive sendo o autor pessoa com diabetes, a negativa, ou mesmo a simples demora, no pronto atendimento poderia resultar em graves riscos à saúde e à própria vida do requerente, impõe-se reconhecer que a negativa indevida extrapola a esfera do mero dissabor. Recurso desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0002517-57.2016.8.18.0028 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara de Direito Público - Data 25/09/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0002517-57.2016.8.18.0028

APELANTE: INSTITUTO DA ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: ANTONIO CIRILO DA SILVA
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: MARLON BRITO DE SOUSA

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

APELAÇÃO.AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Diferentemente do alegado pelo apelante, ao presente caso, aplica-se a legislação consumerista, independentemente da natureza jurídica do plano recorrente, porquanto, a relação existente entre as partes litigantes foi estabelecida por meio de contrato de adesão, além de que, para que o segurado possa usufruir do serviço ofertado pela operadora, faz-se necessário que haja contraprestação pecuniária da sua parte.

2. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário o atendimento necessário nos casos de enfermidade do segurado, assim, sua finalidade precípua é a tutela de bem jurídico alçado a direito fundamental, isto é, a saúde, a integridade física e mental e a vida, de modo que as normas que o regem devem ser analisadas da forma que traga maior concretização dos direitos fundamentais resguardados.

3. No que se refere à eventual ausência de cobertura do procedimento, apesar de, atualmente, existir certa divergência quanto à natureza do rol de procedimentos, a meu ver aplica-se o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o qual permanece com sua posição quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios da ANS para os planos de saúde (julgamentos: REsp nº 1.846.108/SP, AgInt no REsp 1892852/SC e AgInt no REsp nº 1973764 - SP).

4. Ausente provas contrárias aos fatos alegados pelo consumidor, deve-se reconhecer a abusividade na recusa da realização da cirurgia de emergência solicitada ao plano de saúde recorrente, de modo que não merece reparos a determinação, contida na sentença de piso, quanto ao dever de ressarcimento dos valores despendidos pelo autor.

5. No que se refere à condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais, tem-se que, atualmente, prevalece na jurisprudência do STJ que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021 e REsp 1746789/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 17/08/2018).

6. No caso dos autos, tratando-se a enfermidade de hipótese de urgência, em que existia necrose infectada grave e avançada com formação de absceno plantar, inclusive sendo o autor pessoa com diabetes, a negativa, ou mesmo a simples demora, no pronto atendimento poderia resultar em graves riscos à saúde e à própria vida do requerente, impõe-se reconhecer que  a negativa indevida extrapola a esfera do mero dissabor. Recurso desprovido.

 

 

I – RELATÓRIO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

 

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por INSTITUTO DA ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI - PLAMTA nos autos da AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS proposta por ANTONIO CIRILO DA SILVA, ora apelado.

Recurso: a priori, insurge-se o apelante contra a sentença que determinou: a) a restituição dos valores despendidos, pelo autor, para a realização de sua cirurgia de urgência para amputação da TMT direita; b) o pagamento de indenização pelos danos morais sofridos pelo requerente.

A autarquia recorrente sustenta que nos casos de emergência não há necessidade de autorização do IASPI, possuindo o hospital permissão para realizar de imediato o procedimento. Além do mais, afirma que não se responsabiliza pela realização de procedimentos fora do seu rol de cobertura e que não há disposição contratual a albergar o pleito do autor.

Aduz que não há aplicação do Código de Defesa do Consumidor à presente demanda, já que o PLAMTA é administrado por entidade de autogestão. Por fim, deduz que a configuração da responsabilidade civil depende do preenchimento dos requisitos e, no presente caso, deve ser afastada a condenação do apelante ao pagamento de danos morais, pois não houve comprovação do nexo de causalidade entre o dano sofrido e a atuação de algum agente público.

Subsidiariamente requer a redução da indenização fixada pelos danos morais alegados pelo apelado.

Contrarrazões: requer o desprovimento do presente recurso, com a manutenção da sentença em todos os seus termos.

Parecer: sem manifestação do Ministério Público Superior diante da ausência de interesse público que justifique sua intervenção. 

É a síntese do necessário.

 

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator): 

 

I – DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL 

 

Preeenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

 

II – DO PEDIDO DE REFORMA DA SENTENÇA 

 

A priori, cumpre consignar que, diferentemente do alegado pelo apelante, ao presente caso, aplica-se a legislação consumerista. Porquanto, a relação existente entre as partes litigantes foi estabelecida por meio de contrato de adesão, além de que, para que o segurado possa usufruir do serviço ofertado pela operadora, faz-se necessário que haja contraprestação pecuniária da sua parte.

Desse modo, resta perceptível o caráter consumerista do vínculo jurídico estabelecido entre as partes, independentemente da natureza jurídica do plano recorrente. Corroborando o entendimento, o colendo Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula n 469 dispôs que: "Súmula nº 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Portanto, estando o contrato em tela submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, deve prevalecer o que estabelece a legislação em apreço, inclusive a aplicação do instituto da inversão do ônus da prova, previsto no artigo 6º, inciso VIII, do CDC.

À vista disso, a recorrente sustenta que a parte autora não comprovou a negativa de autorização da operadora para a realização da cirurgia de urgência, tendo em vista que o hospital já possui permissão para realizar, de imediato, os procedimentos nessas hipóteses de urgência.

Não obstante, diante da aplicação do instituto da inversão do ônus da prova, basta que exista verossimilhança nas alegações do consumidor, cabendo ao requerido a comprovação de fato obstativo do direito requestado.

Deve-se consignar que o apelado colacionou aos autos, junto à pela exordial, atestado médico da necessidade de realização da cirurgia, recibo dos gastos empreendidos com os procedimentos necessários, ficha de internação, boletim de cirurgia, fichas das medicações utilizadas, solicitação de reembolso das despesas médicas e a negativa quanto ao pleito.

Outrossim, de modo diverso, a operadora de plano de saúde sequer contestou os pedidos contidos na exordial (certidão de ID 7599378, fl. 93). Ainda que se considere que não se aplica os efeitos materiais da revelia à autarquia recorrente, no presente caso, diante de todo o lastro probatório contido nos autos, as provas militam a favor do consumidor-segurado, ora apelado.

No que se refere à eventual ausência de cobertura do procedimento, apesar de, atualmente, existir certa divergência quanto à natureza do rol de procedimentos, a meu ver aplica-se o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o qual permanece com sua posição quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios da ANS para os planos de saúde (julgamentos: REsp nº 1.846.108/SP, AgInt no REsp 1892852/SC e AgInt no REsp nº 1973764 - SP).

Especialmente, quando se analisa a finalidade dos contratos de plano de saúde, os quais tutelam bens jurídicos protegidos e alçados a categoria de direito fundamental, isto é, a saúde, a integridade física e mental e a vida.

Ausente provas contrárias aos fatos alegados pelo consumidor, deve-se reconhecer a abusividade na recusa da realização da cirurgia de emergência solicitada ao plano de saúde recorrente, de modo que não merece reparos a determinação, contida na sentença de piso, quanto ao dever de ressarcimento dos valores despendidos pelo autor.

No que se refere à condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais, tem-se que, atualmente, prevalece na jurisprudência do STJ que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021 e REsp 1746789/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 17/08/2018).

Dessa forma, constata-se que a configuração dos danos morais indenizáveis não basta qualquer tipo de contrariedade ou frustração de expectativas, ao contrário, deve haver no caso concreto uma agressão ou atentado à dignidade da pessoa humana, pois o mero inadimplemento contratual faz parte da convivência em sociedade.

No caso dos autos, tratando-se a enfermidade de hipótese de urgência, em que existia necrose infectada grave e avançada com formação de absceno plantar, inclusive sendo o autor pessoa com diabetes, a negativa, ou mesmo a simples demora, no pronto atendimento poderia resultar em graves riscos à saúde e à própria vida do requerente, impõe-se reconhecer que  a negativa indevida extrapola a esfera do mero dissabor.

Desse modo, resta configurado o dever de indenizar, nos termos dos arts. 6°, VI, do CDC e 927 do Código Civil, motivo pelo qual não merece reparos a sentença quanto à condenação aos danos morais.

Por fim, quanto à fixação da condenação pelos danos extrapatrimoniais, deve-se considerar a intensidade do sofrimento psicológico causado pela recusa indevida, a finalidade admoestatória da sanção, o bem jurídico tutelado, sem, contudo, esquecer que a indenização não pode ensejar, de outro modo, o enriquecimento sem causa da vítima.

Levando-se em consideração a angústia, aflição e o risco a direitos fundamentais do autor, bem como a proporcionalidade e razoabilidade, entende-se pela manutenção do quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo a quo.

 

III - DISPOSITIVO 

 

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO mantendo a sentença em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Publique-se. Cumpra-se.

 

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas

Relator