CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Verificado o caráter emergencial do atendimento da apelada, pois evidenciada a necessidade de internação para tratamento de infecção urinária da apelada. Destaca-se que o atendimento era destinado a pessoa idosa, com 81 anos, à época, e de saúde frágil, uma vez que era portadora de cardiopatia e fazia uso de medicação controlada. 2. Devido o custeio pela apelante, ainda que estivesse no período de carência contratual, aplicando-se, ao caso, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. 3. Descabido também o argumento de limitação de cobertura às 12 (doze) primeiras horas de atendimento. A uma porque a Resolução 13 da CONSU não enfrentou de forma exaustiva sobre as questões relativas a atendimento de urgência e emergência. A duas porque uma resolução não pode esvaziar os efeitos práticos de uma lei, ainda mais quando confronte regras que protegem o consumidor. 4. Evidenciada a conduta ilícita da apelante ao negar a cobertura do plano contratado, é devida a reparação extrapatrimonial, pois presumidos os danos à espécie, conforme entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça. 5. Valor da indenização arbitrado em montante proporcional ao dano suportado pela parte recorrida. 7. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0802007-24.2020.8.18.0140 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 31/10/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0802007-24.2020.8.18.0140

Apelante: HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA.

Advogados: Letícia Reis Pessoa (OAB/PI n° 14.652) e outros

Apelado: ESPÓLIO DE ISABEL DIAS OLIVEIRA, representado por SONIA DIAS OLIVEIRA

Advogadas: Sônia Dias Oliveira  (OAB/MA n° 12.444)

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Verificado o caráter emergencial do atendimento da apelada, pois evidenciada a necessidade de internação para tratamento de infecção urinária da apelada. Destaca-se que o atendimento era destinado a pessoa idosa, com 81 anos, à época, e de saúde frágil, uma vez que era portadora de cardiopatia e fazia uso de medicação controlada.

2. Devido o custeio pela apelante, ainda que estivesse no período de carência contratual, aplicando-se, ao caso, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas.

3. Descabido também o argumento de limitação de cobertura às 12 (doze) primeiras horas de atendimento. A uma porque a Resolução 13 da CONSU não enfrentou de forma exaustiva sobre as questões relativas a atendimento de urgência e emergência. A duas porque uma resolução não pode esvaziar os efeitos práticos de uma lei, ainda mais quando confronte regras que protegem o consumidor.

4. Evidenciada a conduta ilícita da apelante ao negar a cobertura do plano contratado, é devida a reparação extrapatrimonial, pois presumidos os danos à espécie, conforme entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça.

5. Valor da indenização arbitrado em montante proporcional ao dano suportado pela parte recorrida.

7. Recurso conhecido e improvido.

 

DECISÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, para manter, in totum, a sentença recursada. Majorar os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do CPC. Decorrido o prazo de recurso, dê-se baixa no sistema, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA, contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 10º Vara Cível da Comarca de Teresina-PI (id. 5145629), que julgou parcialmente procedente os pedidos feitos na exordial de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, proposta por ISABEL DIAS OLIVEIRA, nos seguintes termos:

"Em face do exposto e com fundamento no inciso I do art. 487 do CPC, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos insertos na presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, ajuizada por ISABEL DIAS OLIVEIRA (sucedida) em face de HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA, e, por consequência, condeno o demandado HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA a pagar, em favor da demandante SÔNIA DIAS OLIVEIRA (sucessora), o valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais. Incida-se, sobre este valor, correção monetária, contada a partir da data do arbitramento (súmula nº 362 do STJ), e juros de mora, contados da data da citação válida (art. 402 do CC).

De outro lado, quando ao pedido de obrigação de fazer (custeio do tratamento), extingo-o sem resolução do mérito, com base no inciso VI do art. 485 do CPC, ante a constatação da perda superveniente do objeto (perda do interesse de agir).

Por fim, por força do falecimento da sucedida Sra. Isabel Dias Oliveira, revogo os efeitos da decisão de ID 8034533.

Em razão da sucumbência, condeno o requerido ao pagamento das custas e despesas processuais, bem assim em honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação, consoante disposto no §2º do art. 85 do CPC.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.”

apelação cível: irresignado, o Requerido, ora apelante, interpôs o presente recurso de Apelação, ao fundamento de que: i) a parte apelada aderiu ao plano OPALA VIP em 03/09/2019; ii) à época dos fatos, a beneficiária encontrava-se em cumprimento do período de carência para internação (180 dias); iii) a Apelante agiu em exercício regular de direito ao proceder com autorização que acoberte tão somente as 12 (doze) primeiras horas de atendimento, nos moldes da Lei 9.656/98 e Resolução do Conselho de Saúde Suplementar n° 13/1998; iv) não há que se falar em ato ilícito, posto que a apelante seguiu o regramento contratual firmado com a beneficiária; v) inexistindo ato ilícito, descabe condenação em dano moral. Ao final, requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido autoral, ou, subsidiariamente, a redução da indenização arbitrada.

CONTRARRAZÕES da parte Apelada: em suas contrarrazões, a apelada rebateu os argumentos lançados em sede recursal, pugnando, ao final, pela manutenção da sentença em todos os seus termos.

 PARECER MINISTERIAL : Instado a se manifestar, o Ministério Público de 2º grau deixou de se posicionar sobre o mérito da demanda, tendo em vista a ausência de interesse público que justifique sua intervenção.

 PONTOS CONTROVERTIDOS: são pontos controvertidos no presente recurso: i) a existência ou não de conduta ilícita por parte da apelante, em razão da negativa de cobertura; ii) a condenação em danos morais.

 É o relatório.

VOTO

1. CONHECIMENTO

Ao analisar os pressupostos objetivos, verifica-se que o recurso é cabível, adequado e tempestivo. Além disso, não se verifica a existência de algum fato impeditivo de recurso, e não ocorreu nenhuma das hipóteses de extinção anômala da via recursal (deserção, desistência e renúncia).

 Da mesma forma, não há como negar o atendimento dos pressupostos subjetivos, pois a Apelante é parte legítima e o interesse, decorrente da sucumbência, é indubitável.

 Deste modo, conheço do recurso.

2. FUNDAMENTAÇÃO

O apelante alega, em suma, que a apelada estava em cumprimento do período de carência contratual para internação, à época da ocorrência dos fatos. Afirma ainda que agiu em exercício regular de direito ao custear apenas as primeiras 12 (doze) horas de atendimento.

 De início, cumpre registrar que se aplica ao caso os ditames do Código de Defesa do Consumidor. É a previsão da Súmula 608 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

 Logo, são consideradas nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, assim consideradas as que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC).

 No caso em exame, verifico o caráter emergencial do atendimento da apelada, pois evidenciada a necessidade de internação para tratamento de infecção urinária da apelada sucedida (id. 5145524, pág. 7). Destaca-se que o atendimento era destinado a pessoa idosa (com 81 anos, à época) e de saúde frágil, uma vez que era portadora de cardiopatia e fazia uso de medicação controlada.

 Assim, cabia ao apelante realizar o custeio da internação da Sra. ISABEL DIAS OLIVEIRA, ainda que estivesse no período de carência contratual, aplicando-se, ao caso, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei 9656/98, incluído pela MP n° 2.177/01:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(…)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

(…)

Nesse sentido, descabido o argumento de limitação de cobertura às 12 primeiras horas de atendimento. A uma porque a Resolução 13 da CONSU não enfrentou de forma exaustiva sobre as questões relativas a atendimento de urgência e emergência. A duas porque uma resolução não pode esvaziar os efeitos práticos de uma lei, ainda mais quando confronte regras que protegem o consumidor.

Assim, é manifestamente abusiva qualquer limitação de cobertura de urgência e emergência às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, pois resulta, decerto, em verdadeira negativa de atendimento, além de contrariar dispositivo de lei que regulamenta a matéria.

 Referida limitação também contraria a súmula 307 do STJ, que possui a seguinte redação: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

 Ainda sobre o tema, julgado da Corte Superior de Justiça:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ:"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. Agravo interno não provido." ( AgInt no AREsp 1.269.169/SP , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO , QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe de 18/09/2018 - grifou-se)

Por essas razões, entendo evidenciada a conduta ilícita da apelante ao negar a cobertura do plano contratado. Por consequência, devida a reparação extrapatrimonial, pois presumidos os danos à espécie, conforme entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça e destacado pelo juízo sentenciante.

 No que pertine ao quantum indenizatório, considero que não foi arbitrado em valor exorbitante ou desproporcional ao dano suportado pela parte recorrida, que, repito, teve a cobertura de atendimento emergencial negado em situação de extrema angústia, de forma indevida, pelo plano de saúde contratado.

3. DECISÃO

Forte nessas razões, conheço a presente Apelação Cível, mas lhe nego provimento, para manter, in totum, a sentença recursada.

 Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 16.10.2023 a 23.10.2023, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des. Fernando Lopes e Silva Neto e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

 

DES. AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

-RELATOR-