Ementa APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. SERVIÇO DE ENFERMAGEM. 24 HORAS. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. DANO MORAL. CONFIGURADO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 - Conquanto se admita que o plano de saúde indique doenças não cobertas pelo plano contratado, não pode restringir o acesso a procedimento ou método terapêutico considerado necessário para tratamento da saúde do paciente. 2 - A enumeração feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde é de natureza meramente exemplificativa e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. 3 - Quem decide o melhor tratamento para o paciente é o médico responsável. Os Relatórios Médicos acostado aos autos não deixam dúvida da indicação médica. O fato de o tratamento postulado pelo segurado não constar no rol de procedimentos da ANS, não autoriza o plano de saúde a negar o atendimento, sobretudo porque não é possível que o plano determine o tratamento ao qual deve ser submetido o paciente, tendo em vista que apenas o médico responsável pode ser considerado habilitado para indicar a melhor opção para o processo de cura ou de melhoria da enfermidade. 4 - Caracteriza falha na prestação do serviço a ensejar a responsabilidade objetiva da demandada, devendo a parte apelante responder pelos transtornos causados ao demandante da ação originária 5- Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0802928-19.2020.8.18.0031 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - Vice-Presidência do Tribunal de Justiça - Data 12/01/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0802928-19.2020.8.18.0031

APELANTE: NEUDA MARIA FONSECA RODRIGUES

Advogado(s) do reclamante: JOAO PAULO BARROS BEM

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamado: BENTA MARIA PAE REIS LIMA, ANA RITA LUZ PEREIRA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. SERVIÇO DE ENFERMAGEM. 24 HORAS. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. DANO MORAL. CONFIGURADO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 - Conquanto se admita que o plano de saúde indique doenças não cobertas pelo plano contratado, não pode restringir o acesso a procedimento ou método terapêutico considerado necessário para tratamento da saúde do paciente.

2 - A enumeração feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde é de natureza meramente exemplificativa e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços.

3 - Quem decide o melhor tratamento para o paciente é o médico responsável. Os Relatórios Médicos acostado aos autos não deixam dúvida da indicação médica. O fato de o tratamento postulado pelo segurado não constar no rol de procedimentos da ANS, não autoriza o plano de saúde a negar o atendimento, sobretudo porque não é possível que o plano determine o tratamento ao qual deve ser submetido o paciente, tendo em vista que apenas o médico responsável pode ser considerado habilitado para indicar a melhor opção para o processo de cura ou de melhoria da enfermidade.

4 - Caracteriza falha na prestação do serviço a ensejar a responsabilidade objetiva da demandada, devendo a parte apelante responder pelos transtornos causados ao demandante da ação originária

5- Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0802928-19.2020.8.18.0031
Origem: 
APELANTE: NEUDA MARIA FONSECA RODRIGUES 
Advogado do(a) APELANTE: JOAO PAULO BARROS BEM - PI7478-A
APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
Advogados do(a) APELADO: ANA RITA LUZ PEREIRA - PI10974-A, BENTA MARIA PAE REIS LIMA - PI2507-A, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA - PE23748-A
RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

RELATÓRIO

 

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Relator):

Cuida-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra decisão exarada nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA (Processo n° 0802928-19.2020.8.18.0031, 2ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba-PI), ajuizada por NEUDA MARIA FONSECA RODRIGUES, ora apelada.

Ingressou a parte autora com esta demanda (id. 10003724) alegando, em síntese, parte ré lhe negou indevidamente o fornecimento do serviço de internação domiciliar com assistência por 24hs e que tal fato lhe causou danos de ordem moral, requerendo que a parte ré seja obrigada a prestação do serviço.

Assim, ajuizou esta demanda pleiteando liminarmente autorização todo o prosseguimento dos tratamentos necessários. No mérito, requer confirmação da medida liminar, para que seja determinado o custeio de todo o tratamento de saúde do requerente.

Por decisão (id. 10003725), o MM. Juiz a quo deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a requerida autorize a realização de todo o procedimento médico necessário, conforme indicado nos laudos médicos anexos a inicial, sob pena de multa diária.

O requerido apresentou contestação (id 1003450) alegando, preliminarmente, inépcia da inicial. No mérito alegou que no dia 29/09/2020, a requerida recebeu do prestador, a Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar - NEAD, instrumento utilizado para avaliação de elegibilidade da participante no Programa de Atenção Domiciliar da CASSI, e no documento indicou “Perfil de internação domiciliar – 12 horas”. Após visita domiciliar do médico de família da CASSI, em 10/10/2020, para avaliação e aplicação da NEAD, foi validada a mudança de complexidade para 12h de internação. Afirmou que a Tabela da NEAD é de preenchimento obrigatório para os participantes inscritos na modalidade de Internação Domiciliar. Ela é baseada em critérios técnicos e estabelece uma pontuação que determina a necessidade ou não de internação domiciliar e o grau de complexidade necessário, se médio – 12 horas de enfermagem por dia ou alto – 24 horas de enfermagem por dia Assim, requereu a total improcedência dos pleitos autorais.

O Ministério Público apresentou nos autos seu parecer de mérito (id 10004074), opinado pela procedência dos pleitos, restando o feito apto para julgamento, seguindo as premissas constitucionais e os princípios civis asseguradas pelo Código Civil de 2002, que norteiam as relações contratuais estabelecidas pelas operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão.

Por sentença (id. 10004100), o magistrado a quo julgou PROCEDENTE a pretensão do autor, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Inconformado com a referida sentença, o requerido interpôs Recurso de Apelação (id. 10004112), requerendo, em síntese, o provimento da apelação e o julgamento de improcedência da demanda.

A apelada apresentou contrarrazões, requerendo o improvimento deste apelo, id. 100441667.

É o relatório.

 

VOTO

 

 

VOTO DO RELATOR

 

O DESEMBARGADOR HAROLDO OLIVEIRA REHEM (Votando):

 

O Recurso de Apelação merece ser conhecido, eis que existentes os pressupostos de admissibilidade, passando assim, a sua análise.

Inicialmente, cumpre ressaltar que não se aplicará o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde fornecidos pela Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda, pois conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça essas regras não se aplicam aos planos administrados fornecidos por entidades de autogestão.

A parte ré se insurge contra sentença que julgou procedente a demanda a fim de compeli-la a fornecer tratamento à parte autora não incluso no rol da ANS, além disso, afirmou que a mudança de complexidade do tratamento (12h) ocorreu após visita domiciliar do médico de família da CASSI, para avaliação e aplicação da NEAD (Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar).

Sem razão a parte apelante.

Analisando os autos vê-se que a parte autora conseguiu comprovar seu direito em atenção ao art. 373, II, do CPC.

Constata-se que a autora sofreu um acidente vascular cerebral (AVCH), no dia 12/06/2018, porém o seu estado de saúde se agravou com uma pneumonia, permanecendo 23 dias internada na UTI. Diante da melhora no seu quadro clinico, no dia 09/08/2018, foi transferida para casa recebendo cuidados, 24 horas, da empresa Bem Cuidar, fornecedora do serviço de HOMECARE, que foi contratada pelo plano de saúde CASSI.

Porém, no dia 29/09/2020, a família foi informada, através da empresa Bem Cuidar, que a CASSI diminuiria a cobertura assistencial de 24h por dia para 12 horas a partir do dia 01/10/2020.

Cumpre destacar que a escolha dos melhores procedimentos a serem ministrados referente ao tratamento aplicado a paciente cabe ao médico que o acompanha, configurando-se abusiva a intervenção da empresa de plano de saúde nesta seara.

Não pode a operada de plano de saúde negar o fornecimento de medicamento, como na hipótese dos autos, por defender que este não possui cobertura pela ANS, restando abusiva e ofensiva à dignidade tal ação.

Importante destacar que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, de modo que a ausência de previsão de qualquer procedimento nesta listagem não caracteriza impedimento de seu custeio pela Operadora de plano de saúde.

Além disso, havendo cobertura contratual para a doença, reputa-se abusiva a recusa da Operadora em autorizar o tratamento destinado ao paciente.

Neste contexto, o Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, que o plano de saúde pode limitar as doenças com cobertura, mas não a terapêutica a ser utilizada.

Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ).

2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício.

3. Agravo interno improvido. (STJ- AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020)”.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO HOME CARE. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM O STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ.

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de Home Care devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis.

3. Valor indenizatório estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo a justificar sua reavaliação em recurso especial.

4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.

5. Agravo Interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1586923 RJ 2019/0283095-9, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 17/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/05/2021)”.

Da mesma forma tem entendido nossos Tribunais:

“Plano de saúde – Cerceamento de defesa – Inocorrência - Negativa de cobertura para atendimento home care 24 horas e fisioterapia – Abusividade – Atestado médico que comprova a necessidade do atendimento especializado para a vítima de AVC - Aplicação da Súmula 90 deste Tribunal – Decisão mantida – Recurso improvido.

(TJ-SP - AC: 10101414520168260602 SP 1010141-45.2016.8.26.0602, Relator: Luis Mario Galbetti, Data de Julgamento: 24/04/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2019)”.

“CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS SOLICITADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I - A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

II - Quem decide o melhor tratamento para o paciente é o médico responsável. Os Relatórios Médicos acostado aos autos não deixam dúvida da indicação médica. O fato de o tratamento postulado pelo segurado não constar no rol de procedimentos da ANS, não autoriza o plano de saúde a negar o atendimento, sobretudo porque não é possível que o plano determine o tratamento ao qual deve ser submetido o paciente, tendo em vista que apenas o médico responsável pode ser considerado habilitado para indicar a melhor opção para o processo de cura ou de melhoria da enfermidade.

III - Há que se compreender que o direito à saúde do indivíduo deve sempre ser tratado como prioridade, já que diretamente relacionado com à dignidade da pessoa humana e à vida. Neste sentido, qualquer cláusula contratual que exclua da cobertura contratada, tratamentos não previstos pela tabela da ANS, deve ser desconsiderada, em observância ao princípio do fim social do contrato e da boa-fé-objetiva. Ademais, impossível admitir desequilíbrio do contrato, que, neste caso, põe o paciente em desvantagem exagerada.

IV - A r. sentença atacada condenou a parte ré ao custeio do tratamento indicado pelo médico responsável, de acordo com o indicado no relatório médico, não havendo que se falar em excessos, quanto à disponibilização do Home Care, que extrapolem do necessário.

VI - Cabível a aplicação de danos morais, no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ter infligido ao paciente sentimentos de angustia e insegurança, que extrapolam o simples desconforto gerado por um mero descumprimento contratual. VII - Recurso conhecido. NEGADO PROVIMENTO.

(TJ-DF 07031711220208070014 DF 0703171-12.2020.8.07.0014, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe : 05/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)”.

“APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. HOME CARE. SENTENÇA QUE CONFIRMOU A DECISÃO PROVISÓRIA E CONDENOU A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. IRRESIGNAÇÃO DO CENTRO DE ESTUDOS JURÍDICOS DA DEFENSORIA PÚBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO E DA PARTE RÉ. 1. Na esteira da jurisprudência do STJ, a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. AgInt no REsp n. 1.949.066/PI. 2. Quanto à necessidade da parte autora de tratamento na modalidade requerida, trata-se de exigência médica, como se extrai do teor do pedido médico acostado às fls. 23/24. O médico solicitante foi bem claro ao solicitar acompanhamento clínico em regime de internação domiciliar, ou seja, home care, além dos suplementos alimentares e materiais de uso diário, enfatizando o risco de óbito da paciente. 3. Súmula 209 desta Corte: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde, somente obtidos mediante decisão judicial. 4. No caso em tela, a verba compensatória por danos morais, arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), deve mantida, visto que arbitrada com parcimônia à luz dos julgados desta Corte. 5. No tocante aos honorários advocatícios, estes devem ser majorados para 15% do montante da condenação. PARCIAL PROVIMENTO DO 1º RECURSO E DESPROVIMENTO DO 2º APELO. (TJ-RJ - APL: 00338195120188190208 202200110397, Relator: Des(a). FERNANDO CERQUEIRA CHAGAS, Data de Julgamento: 07/12/2022, DÉCIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/12/2022)”.

Dessa forma, conclui-se que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado é abusiva, pois quem decide o melhor tratamento para o paciente é o médico responsável. O fato de o tratamento postulado pelo segurado não constar no rol de procedimentos da ANS, não autoriza o plano de saúde a negar o atendimento, sobretudo porque não é possível que o plano determine o tratamento ao qual deve ser submetido o paciente, tendo em vista que apenas o médico responsável pode ser considerado habilitado para indicar a melhor opção para o processo de cura ou de melhoria da enfermidade. Desta forma, a tese recursal não merece acolhimento.

Ademais, todos os planos de saúde tem o dever de observar os princípios contratuais previstos na legislação civilista, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Assim, tendo em vista a natureza negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Portanto, caracteriza falha na prestação do serviço a ensejar a responsabilidade objetiva da demandada, devendo a parte apelante responder pelos transtornos causados ao demandante da ação originária.

A fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve obedecer aos princípios da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido. Assim, há que se manter a condenação em danos morais na quantia de cinco mil reais (R$ 5.000,00) exposta na sentença.

Desta forma, acertadamente decidiu o Juiz de primeiro grau, pois observou o principio da dignidade da pessoa humana, bem como as peculiaridades do caso concreto, além disso, não é possível que o plano determine o tratamento ao qual deve ser submetido o paciente, tendo em vista que apenas o médico responsável pode ser considerado habilitado para indicar a melhor opção para o processo de cura ou de melhoria da enfermidade.

Diante do exposto, e sem a necessidade de quaisquer outras assertivas, VOTO pelo IMPROVIMENTO deste RECURSO DE APELAÇÃO, para manter a sentença em todos os seus termos.

MAJORO os honorários advocatícios para quinze por cento (15%) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É o voto.

 

Teresina, 12/01/2024