PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. FORNECIMENTO DE FÁRMACO PELO PLANO DE SAUDE. MEDICAMENTO NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. 2. Na hipótese dos autos, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido neste caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0800697-82.2021.8.18.0031 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 27/10/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800697-82.2021.8.18.0031

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamante: BENTA MARIA PAE REIS LIMA, MAYRA REJANE SILVA ARAUJO, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: ANTONIA MARIA DE CERQUEIRA SOARES

Advogado(s) do reclamado: ROSANE MARIA SOARES SANTOS, ROSELIA MARIA SOARES SANTOS DREHER, MAYARA BORGES PORTELA

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

 

PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. FORNECIMENTO DE FÁRMACO PELO PLANO DE SAUDE. MEDICAMENTO NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

2. Na hipótese dos autos, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido neste caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

4. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0800697-82.2021.8.18.0031
Origem: 
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL 
Advogados do(a) APELANTE: BENTA MARIA PAE REIS LIMA - PI2507-A, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA - PE23748-A, MAYRA REJANE SILVA ARAUJO - PI17559-A

APELADO: ANTONIA MARIA DE CERQUEIRA SOARES
Advogados do(a) APELADO: MAYARA BORGES PORTELA - PI18263-A, ROSANE MARIA SOARES SANTOS - PI6211-A, ROSELIA MARIA SOARES SANTOS DREHER - PI205-A

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

Cuida-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL contra sentença exarada nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (Processo nº 0800697-82.2021.8.18.0031, 2ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba-PI), ajuizada por ANTONIA MARIA DE CERQUEIRA SOARES, ora apelada, contra o ora apelante.

 

Ingressou a parte autora com esta ação alegando que tem histórico de neoplasia maligna de mama – CID 10: c 50.4.

Acrescentou que, pela progressão e agravamento do seu quadro clínico, vem apresentando derrame pleural, necessitando de um procedimento médico muito invasivo em períodos curtos de 15 dias de Toracocentese, conhecido por punção pleural, para remoção do acúmulo de líquido anormal ali presente. Afirmou que fora solicitado pelo médico o esquema de tratamento que seria a associação dos 02 medicamentos em comento, sendo um já autorizado pela parte apelante e um outro, Abemaciclibe (Verzenios) de 150mg, fármaco este negociado pela parte ora requerente.

 

Segundo a parte autora/apelada, a operadora ora requerente teria negado o fornecimento do medicamento por entender que este não estaria previsto no rol da ANS.

 

A parte ré contestou, ID 7393460, p. 01/28.

 

A parte autora replicou, ID 7393466, p. 01/14.

 

Na sentença vergastada, ID 7393484, p. 01/08, o MM. Juiz julgou procedente o pedido nos moldes do art. 487, I do CPC, EXTINGUINDO o processo com resolução do mérito.

 

Inconformada com a referida decisão, a parte ré apelou, pugnando pela reforma da sentença e julgamento improcedente da demanda.

 

Devidamente intimada, a parte autora apresentou contrarrazões, pugnando pelo improvimento do recurso interposto.

 

Em parecer, o Ministério Público se manifestou pela improcedência do recurso.

 

É o relatório.

 

 

VOTO

 

A Apelação Cível merece ser conhecida, uma vez que existentes os pressupostos extrínsecos de admissibilidade.

 

A parte ré se insurge contra sentença que julgou procedente a demanda a fim de compeli-la a fornecer medicamento à parte autora não incluso no rol da ANS.

 

Sem razão a parte apelante.

 

A relação entre as partes consiste em relação consumerista, restando submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor.

Analisando os autos vê-se que a parte autora conseguiu comprovar seu direito em atenção ao art. 373, II, do CPC.

 

Ademais, cumpre destacar que a escolha dos melhores procedimentos a serem ministrados referente ao tratamento aplicado a paciente cabe ao médico que o acompanha, configurando-se abusiva a intervenção da empresa de plano de saúde nesta seara.

 

Não pode a operada de plano de saúde negar o fornecimento de medicamento, como na hipótese dos autos, por defender que este não possui cobertura pela ANS, restando abusiva e ofensiva à dignidade tal ação.

 

Este é o entendimento do col. Superior Tribunal de Justiça, in litteris:

 

 “RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO. PRECEDENTES. 2. PROCEDIMENTO NÃO INCLUSO NA LISTA DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVISÃO DE COBERTURA PARA A DOENÇA. PRECEDENTES. 3. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

 ( REsp 1755219 - Relator (a) Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Data da Publicação 30/08/2018).

 

 Cabe mencionar que ao contratar um plano de saúde, o consumidor pretende atendimento que satisfaça integralmente às suas expectativas. Nesse sentido menciona-se a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor que primam pelo respeito à boa-fé objetiva do paciente e pela satisfação de suas legítimas expectativas.

 

 Não obstante, tem-se que a saúde e a vida são os bens jurídicos mais valiosos constitucionalmente tutelados, e a negativa de atendimento imprescindível ao paciente configura verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Assim, uma vez que, a patologia é coberta pelo plano, deve a apelante disponibilizar todo o tratamento necessário, arcando com os custos, inclusive medicamentos, conforme Enunciado 340 deste Tribunal de Justiça:

 

 "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano".

 

 Nesse sentido, in litteris:

 

 “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1941905 DF 2021/0167958-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021)”

 

 Portanto, afigura-se injustificada a recusa do fornecimento do medicamento prescrito pelo profissional médico que acompanha a paciente, o que caracteriza falha na prestação do serviço a ensejar a responsabilidade objetiva da demandada, devendo a parte apelante responder pelos transtornos causados ao demandante da ação originária.

 

A fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve obedecer aos princípios da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido. Assim, há que se manter a condenação em danos morais na quantia de quinze mil reais (R$ 15.000,00) exposta na sentença.

 

Diante do exposto, e sem a necessidade de quaisquer outras assertivas, VOTO pelo IMPROVIMENTO DESTE RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo a sentença monocrática em todos os seus termos.

 

 

Majora-se os honorários sucumbenciais para 15% do valor da causa.

 

É o voto.

 

 

Teresina, 26/10/2023