TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0819184-69.2018.8.18.0140
Apelante: UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado: Bruno Gomes de Assumpção (OAB/TO Nº 8.656)
Apelado: CIRO FERREIRA DE CARVALHO JÚNIOR
Advogado: Jason Nunes Ribeiro Goncalves (OAB/PI Nº 10.611)
RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PERDAS E DANOS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. GARANTIA DO DIREITO À VIDA/SAÚDE DO AUTOR. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. AFASTADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM ENTIDADE FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. REEMBOLSO LIMITADO ÀS CONDIÇÕES DA OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Em casos excepcionais, como nas hipóteses de urgência ou emergência no atendimento e ausência de hospital conveniado para receber o paciente, é possível o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde em rede não conveniada.
2. In casu, em que pese a limitação quanto à área de abrangência do plano de saúde da parte Autora, configurou-se situação de emergência, decorrente da doença apresentada pelo Apelado, qual seja, pancreatite aguda, conforme atestado pelo médico que lhe assistia.
3. A declaração de pobreza apresentada por pessoa física, para fins de concessão da justiça gratuita, goza de presunção relativa de veracidade, que não foi ilidida no caso dos autos.
4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Precedentes do STJ.
5. Diante do exposto, verifica-se a possibilidade de o beneficiário do plano buscar tratamento fora da rede credenciada, assegurado o reembolso das despesas efetivadas, contudo, o reembolso deve ser feito nos limites da obrigação contratual.
6. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida.
DECISÃO
Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, mantendo a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau. Por fim, custas na forma da lei e honorários advocatícios pagos pela parte vencida, no percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, já incluídos os recursais, na forma do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Perdas e Danos e Pedido de Antecipação de Tutela, movida por CIRO FERREIRA DE CARVALHO JÚNIOR, que julgou, ipsis litteris:
“Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos do Autor, confirmando a tutela antecipada, para: condenar as requeridas, UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ALIANÇA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS DE SAÚDE S/A, solidariamente ao pagamento de danos materiais, mediante o reembolso ao autor, referente aos valores pagos a título de despesas médicas com o atendimento de urgência, acrescidos de juros a partir do evento danoso (art.398 do CC e Súmula 54 do STJ) e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), observando-se a modalidade contratada com o seu plano, a serem apurados em posterior liquidação;
Em relação a requerida UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fulcro no art.485, inciso VI, do Código de Processo Civil, julgo extinto o processo sem resolução de mérito pelo acolhimento de sua ilegitimidade passiva, devendo esta ser excluída do polo passivo da presente ação, com a inclusão em seu lugar da requerida UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Diante da sucumbência recíproca, cada parte arcará com as custas e despesas processuais despendidas (art. 86, “caput” do NCPC).
Em relação aos honorários advocatícios, condeno as requeridas ao pagamento de honorários sucumbenciais em favor do advogado do autor, na forma do art. 85, § 2º, do CPC/2015, que fixo em 10% sobre o valor da condenação dirigida contra aqueles. Por sua vez, condeno o autor ao pagamento de honorários sucumbenciais em favor dos advogados dos réus, na forma do art. 85, § 2º, do CPC/2015, que fixo em 10% sobre o valor dos pedidos julgados improcedentes, suspensa, entretanto, a condenação ao autor porquanto é beneficiária da gratuidade de justiça (art. 98, § 3º, CPC)” (id n.º 3897627, p. 07).
Irresignada com o decisum, a parte Apelante apresentou o presente recurso de Apelação.
APELAÇÃO CÍVEL: a Cooperativa Ré, ora Apelante, em suas razões recursais, sustenta que: i) requer o reconhecimento de nulidade de intimação da sentença que não foi corretamente direcionada à parte Apelante; ii) impugna-se a justiça gratuita concedida à parte Apelada; iii) no momento da contratação do plano, a parte Apelada escolheu a modalidade de seu plano com total conhecimento de que a operadora estaria obrigada a garantir a assistência à saúde somente dentro da segmentação escolhida, logo, com abrangência municipal; iv) a operadora somente estará obrigada a garantir a assistência à saúde na cidade de Palmas – TO; v) a limitação contratual está em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); vi) a parte Apelante está sendo obrigada a prestar um serviço pelo qual não foi contratada para tanto.
Pugnou, por fim, que o Recurso de Apelação seja conhecido e, quando de seu julgamento, dado provimento, para reformar a sentença proferida pelo juízo a quo, julgando improcedentes os pleitos autorais.
CONTRARRAZÕES: apesar de devidamente intimado, a parte Autora, ora Apelado, deixou transcorrer, in albis, o prazo para contrarrazões (id n.º 3897646, p. 01).
PARECER MINISTERIAL: o Ministério Público Superior devolveu os autos sem se manifestar sobre o mérito da causa, por considerar inexistente interesse público a justificar sua intervenção (id n.º 5704758, p. 01).
PONTOS CONTROVERTIDOS: no presente recurso, são pontos controvertidos: i) impugnação à gratuidade da justiça; ii) obrigação, ou não, da Cooperativa Apelante ressarcir os custos do tratamento da parte Autora, ora Apelada.
É o relatório.
VOTO
I. CONHECIMENTO
A Apelação Cível deve ser conhecida, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos.
Os pressupostos extrínsecos de admissibilidade recursal encontram-se presentes no caso em tela, uma vez que a Apelação é tempestiva, atende aos requisitos da regularidade formal e se encontra regularmente preparada.
Da mesma forma, presentes os pressupostos intrínsecos de admissibilidade, pois a Apelação é o recurso cabível para reformar a decisão impugnada; a Apelante possui legitimidade para recorrer; ademais, há interesse recursal para o apelo, vez que foi parte sucumbente na demanda.
Portanto, conheço da Apelação Cível.
II. PRELIMINARMENTE, IMPUGNAÇÃO AO BENEFÍCIO DE GRATUIDADE DA JUSTIÇA
Preliminarmente, a parte Ré, ora Apelante, pugnou, em sede recursal, pela revogação do benefício da justiça gratuita concedido à parte Autora, ora Apelada, pois, segundo aduz, esta não é hipossuficiente.
Não obstante, entendo que não assiste razão à Ré, ora Apelante.
Isto porque, a um, a declaração de pobreza apresentada por pessoa física (id n.º 3897398, p. 01), para fins de concessão da justiça gratuita, goza de presunção relativa de veracidade, nos termos do art. 99, §3º, do CPC. A dois, não há elementos que ilidam tal presunção, mormente porque, conforme se extrai dos autos (id n.º 3897397, p. 02 e 03), a parte Autora, ora Apelada, argumenta que não dispõe de condições econômicas para arcar com as despesas de custas processuais e honorários advocatícios, o que denota a sua hipossuficiência.
Sendo assim, afasto a impugnação ao benefício de justiça gratuita concedido à parte Autora, ora Apelante.
III. MÉRITO
A presente controvérsia cinge-se em aferir a obrigação da Ré, ora Apelante, de ressarcir a parte Autora, ora Apelada, nos custos despendidos com o tratamento médico de emergência no Hospital São Marcos, na cidade de Teresina, PI.
De saída, evidente que, in casu, o conflito está entre a garantia do direito à vida/saúde do Autor, ora Apelado, e o direito patrimonial/financeiro da empresa administradora do plano de saúde, restando ao julgador sopesar os efeitos e riscos de suas restrições.
Nesse contexto, importante ressaltar que o legislador constituinte dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar a prestação e fiscalização do direito à saúde, elencando-o como um dos direitos sociais básicos, conforme se vê:
CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional n.º 90, de 2015)
Além disso, atribuiu relevância pública aos serviços de saúde, in verbis:
CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Dessa forma, evidente o destaque do referido direito no ordenamento jurídico pátrio, devendo, à luz da Constituição, serem analisados os argumentos postos pela Apelante.
No que tange à alegação da parte Ré, ora Apelante, de que o contrato não a obriga ao pagamento do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, entendo que não lhe assiste razão, pelos motivos que passo a expor.
É certo que a Lei n.º 9656/1998 – Lei Geral dos Planos e Seguros de Saúde – admite a previsão de limitações na cobertura contratual, entendimento que se retira da mera leitura dos seus arts. 1º, caput, I, e 12, VI, in verbis:
LEI N.º 9.656/1998
Art. 1º. Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei n.º 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
Com efeito, o supracitado art. 1º, caput, I, da Lei dos Planos de Saúde, é claro ao afirmar que a operadora deve assegurar, ao beneficiário, “a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada”.
Por conseguinte, conforme preceitua o artigo 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98, segundo o qual, “excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.
Nessa esteira, em interpretação ao disposto na Lei de Regência, o Superior Tribunal de Justiça entende que “em casos excepcionais, como nas hipóteses de urgência ou emergência no atendimento e ausência de hospital conveniado para receber o paciente, é possível o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde em rede não conveniada” (STJ, AgRg no AREsp 173.292/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 26/03/2019, DJe 01/04/2019).
In casu, configurou-se situação de emergência, decorrente da doença apresentada pelo Autor, qual seja, pancreatite aguda, conforme atestado pelo médico que lhe assistia, em laudo de id n.º 3897400, p. 01.
Não obstante, à época, o juízo de primeiro grau deferiu tutela de urgência (id n.º 3897403, p. 01) determinando que a Ré adotasse as providências necessárias a fim de garantir o tratamento do quadro de pancreatite aguda durante o tempo em que o Autor permanecesse internado em unidade hospitalar.
Ora, nos termos do art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/1998, são casos de emergência “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, sendo este o caso dos autos.
Não sendo outro o entendimento do STJ, extraído do Informativo n.º 684, ao afirmar que “apenas em situações excepcionais é que o plano de saúde será obrigado a reembolsar o usuário por despesas realizadas fora da rede credenciada”, sendo, conforme exposto, o caso destes autos (STJ. 2ª Seção. EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020.Info n.º 684).
Diante disso, configura-se a possibilidade de o beneficiário do plano buscar tratamento fora da rede credenciada, assegurado o reembolso das despesas efetivadas, contudo, o reembolso deve ser feito nos limites da obrigação contratual, conforme pontuou o juízo de primeiro grau, in verbis: “de acordo com o contrato, o autor tem direito ao atendimento “Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia” na modalidade acomodação “enfermaria” (id n.º 3897627, p. 06).
Não sendo outro o entendimento da Corte de Justiça:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos materiais ajuizada em 09/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2021 e concluso ao gabinete em 21/01/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado. 3. Segundo os arts. 8º, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1º, § 1º, I, e 2º da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5. Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato. 6. Recurso especial conhecido e provido.
(STJ – REsp: 1979876 SP 2021/0402343-1, Data de Julgamento: 03/05/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2022)
Ademais, uma vez que o contrato em análise se trata de contrato de adesão, a ele se aplica o microssistema específico desse modelo contratual, em especial o disposto nos arts. 54, do CDC, e 423 do CC/2002, in verbis:
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
CÓDIGO CIVIL DE 2002
Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.
Destarte, a regra nos contratos do Direito Consumerista é que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor” – vide art. 47, do CDC.
Logo, a análise das cláusulas do contrato de plano de saúde ora discutido, em especial aquelas referentes à cobertura, devem ser feitas favoravelmente à parte Autora, vulnerável na relação jurídica, em respeito à boa-fé objetiva, ao direito à informação e a todo o arcabouço legal que envolve essa espécie de contrato.
Diante dos fundamentos retrocitados, entendo que se configura a possibilidade o beneficiário do plano buscar tratamento fora da rede credenciada, assegurado o reembolso das despesas efetivadas, contudo, o reembolso deve ser feito nos limites da obrigação contratual firmada entre as partes, assim como ponderou o magistrado a quo.
Não sendo outro o entendimento da Corte de Justiça:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos materiais ajuizada em 09/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2021 e concluso ao gabinete em 21/01/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado. 3. Segundo os arts. 8o, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1o, § 1o, I, e 2o da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5. Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato. 6. Recurso especial conhecido e provido.
(STJ – REsp: 1979876 SP 2021/0402343-1, Data de Julgamento: 03/05/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2022)
Pelas razões expostas, entendo que a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau não merece reparo, estando em consonância com o ordenamento jurídico pátrio.
Logo, nego provimento, in totum, ao recurso interposto pela parte Ré, ora Apelante.
Finalmente, majoro em 2% (dois pontos percentuais) os honorários advocatícios fixados na sentença, nos termos do art. 85, §11, do CPC, totalizando 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.
IV. DECISÃO
Forte nessas razões, conheço da presente Apelação Cível e, no mérito, nego-lhe provimento, mantendo a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau.
Por fim, custas na forma da lei e honorários advocatícios pagos pela parte vencida, no percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, já incluídos os recursais.
É o voto.
Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 27.10.2023 a 06.11.2023, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto.
Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.
Impedimento/Suspeição: não houve.
Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.
SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.
Des. AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO
-Relator-
0819184-69.2018.8.18.0140
Órgão JulgadorDesembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO
Órgão Julgador Colegiado3ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO
Classe JudicialAPELAÇÃO CÍVEL
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalObrigação de Fazer / Não Fazer
AutorCIRO FERREIRA DE CARVALHO JUNIOR
RéuALIANCA ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS DE SAUDE S/A
Publicação18/11/2023