AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR, COM PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRATAMENTO DE PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMINAR DEFERIU TRATAMENTO TERAPÊUTICO INDICADO PELO NEUROPEDIATRA E RECOMENDADO PELA FONOAUDIÓLOGA. DIREITO À SAÚDE GARANTIDO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Aplica-se, aqui, o entendimento majoritário no sentido de que a lista de procedimentos da ANS não é numerus clausus e não pode ser utilizada como justificativa para negativa de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde. 2. A Corte Superior entende que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura” (STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016). 3. Na mesma linha, o STJ entende que “é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado”. 4. Além disso, é entendimento manso da Corte Superior de que “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor” (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010). 5. Por fim, resta evidente, na espécie, o conflito entre o direito à saúde do Agravado e o direito patrimonial/financeiro da empresa administradora do plano de saúde, restando ao julgador sopesar os efeitos e riscos de suas restrições. 6. Não há como privilegiar o direito patrimonial da empresa Agravada em detrimento dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana da criança. 7. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758778-12.2021.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 21/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758778-12.2021.8.18.0000

Agravante: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Advogada: Letícia Reis Pessoa (OAB/PI nº 14.652) e Outro

Agravado: I. N. L. representado por VALDECY DE OLIVEIRA LINS JÚNIOR

Advogada: Renata Paz Sampaio Pinheiro (OAB/PI nº 9913) e Outros

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR, COM PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRATAMENTO DE PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMINAR DEFERIU TRATAMENTO TERAPÊUTICO INDICADO PELO NEUROPEDIATRA E RECOMENDADO PELA FONOAUDIÓLOGA. DIREITO À SAÚDE GARANTIDO. RECURSO IMPROVIDO.

1. Aplica-se, aqui, o entendimento majoritário no sentido de que a lista de procedimentos da ANS não é numerus clausus e não pode ser utilizada como justificativa para negativa de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde.

2. A Corte Superior entende que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura” (STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016).

3. Na mesma linha, o STJ entende que “é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado”.

4. Além disso, é entendimento manso da Corte Superior de que “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor” (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

5. Por fim, resta evidente, na espécie, o conflito entre o direito à saúde do Agravado e o direito patrimonial/financeiro da empresa administradora do plano de saúde, restando ao julgador sopesar os efeitos e riscos de suas restrições.

6. Não há como privilegiar o direito patrimonial da empresa Agravada em detrimento dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana da criança.

7. Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

DECISÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, para manter a decisão agravada pelos fundamentos expostos. Ademais, deixam de fixar honorários advocatícios recursais, pela inteligência do art. 85, § 11, do CPC, haja vista o fato de a decisão recorrida não ter arbitrado honorários sucumbenciais, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face de decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, nos autos da Ação de Obrigação de Dar, com Pedido Subsidiário de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por I. N. L., representado pelo seu genitor, Sr. VALDECY DE OLIVEIRA LINS JUNIOR, que decidiu, ipsis litteris:

“Assim, no reflexo das ponderações sobreditas, demonstrados os requisitos do artigo 300 c/c art. 497 do CPC, defiro a Tutela Provisória de Urgência, inaudita altera pars determinando que a Requerida passe a custear os tratamentos de saúde da menor, conforme determinado na prescrição médica, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, e na periodicidade e quantidade indicadas pelos profissionais de saúde que o acompanha, sob pena de multa diária de R$1.000,00(mil reais) até o limite de R$100.000,00(cem mil reais) em caso de descumprimento.

O tratamento deverá ser prestado por profissionais credenciados ou, na falta destes, por profissionais indicados pelos responsáveis pela criança sem limites de sessões e de maneira contínua, enquanto houver a prescrição médica. Ordeno ainda que, não havendo profissional cadastrado na rede credenciada apto a atender os procedimentos requeridos pelo médico que acompanha a menor, o plano de saúde fica obrigado a reembolsar a totalidade das despesas comprovadas mediante recibo (Resolução Normativa nº 259 Art. 4º, § 1º)” (id n.º 18854752 | Processo Originário n.º 0826507-23.2021.8.18.0140).

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO: irresignada, a Ré argumentou, em suas razões recursais, que: i) o atual entendimento do STJ é no sentido de que o rol de tratamentos da ANS não é meramente exemplificativo e que a negativa de tratamento fora desse rol se trata de exercício regular de direito pela operadora do plano de saúde, não ensejando dano moral; ii) não há qualquer previsão em rol, ou contratual, que contemple terapias como BOBATH, PADOVAN, DENVER/FLOORTIME e Integração Sensorial, consideradas pela literatura médica como experimentais por ausência de evidências científicas superiores aos métodos convencionais, o que afasta a obrigatoriedade de custeio e/ou fornecimento, nos termos do art. 10, I, da Lei n.º 9.656/98, bem como art. 17, parágrafo I, a, b e c, da RN n.º 465/2021, da ANS, e do novo entendimento do STJ (4ª Turma); iii) não há evidenciais de que os métodos alternativos sejam superiores ao método tradicional, dado o nível fraco de eficácia e a ausência de justificativa clínica; iv) a concessão judicial de tratamento, sem as devidas cautelas quanto à avaliação da eficácia, pode vir a inviabilizar a concretização do direito coletivo à saúde dos demais beneficiários; v) “a lei federal que regula os planos de saúde dispõe de maneira expressa e clara que só haverá reembolso (este, na medida dos valores de tabela), quando houver impossibilidade real de se utilizar os serviços da operadora e, ainda, em situações de emergência ou urgência”.

Com base nisso, requereu a concessão do efeito suspensivo para: i) afastar o custeio integral dos tratamentos prescritos pelo médico responsável; ii) caso entenda pelo dever de fornecimento de terapias em métodos alternativos (BOBATH, PADOVAN, FLOORTIME/DENVER e Integração Sensorial), que seja facultado a negociação com a rede credenciada ou, sendo inexistente, que se aplique o reembolso em valor de tabela, conforme artigo 12, VI, da Lei n.º 9.656/98; iii) ao final, o provimento do recurso, com a revogação da decisão agravada.

DECISÃO MONOCRÁTICA desta Relatoria, que indeferiu o pedido de tutela de urgência, até julgamento de mérito, mantendo a decisão agravada na íntegra.

CONTRARRAZÕES: apesar de intimada, a parte Agravada deixou transcorrer, in albis, o prazo para apresentar contrarrazões.

PARECER MINISTERIAL: instado a se manifestar, o Ministério Público de 2º grau opinou pelo conhecimento, mas improvimento do recurso, para fins de manutenção da decisão de primeiro grau (id n.º 8042235).

PONTO CONTROVERTIDO: a reforma, ou não, da decisão agravada.

É o relatório. Decido.

VOTO

I. CONHECIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO

 De saída, consigno que, conforme o art. 1.015, V, do Código de Processo Civil, “cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação”.

Ademais, verifico que o presente Agravo, além de ser tempestivo, está instruído com os requisitos e documentos obrigatórios, de acordo com os arts. 1.016 e 1.017, do Código de Processo Civil.

Assim, conheço do recurso e passo a analisar suas razões.

II. FUNDAMENTAÇÃO

 Com efeito, o presente recurso tem como substrato a possibilidade de custeio integral, por parte do plano de saúde Agravante, do tratamento multidisciplinar do menor Agravado, com fornecimento de terapias em métodos alternativos (BOBATH, PADOVAN, FLOORTIME/DENVER e Integração Sensorial), oferecido por profissionais não credenciados à UNIMED.

 De antemão, mister ressaltar que o direito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos, conforme se vê:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 90, de 2015).

Dessa forma, evidente o destaque do referido direito no ordenamento jurídico. Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421, do Código Civil), os Princípios da Probidade e da Boa-fé (artigo 422, do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423, do Código Civil).

 Quanto ao primeiro ponto, isto é, que os tratamentos em questão não estão cobertos pelo plano e que não constam no rol da ANS, o qual, segundo o STJ, seria taxativo, entendo que não assiste razão ao Agravante.

 Isto porque, a um, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que: “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário”, como se vê nos seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT. MEDICAÇÃO. CÂNCER DE MAMA. OFENSA AO ART. 535 DO CPC/73. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INTERESSE PROCESSUAL. SÚMULAS NºS 282 E 346, AMBAS DO STF. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A ARGUMENTO ESPECÍFICO. APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA Nº 283 DO STF. FORNECIMENTO DE MATERIAL E/OU MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO MÉDICO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA.

1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 porque o Tribunal de origem enfrentou todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade.

2. O tema referente à suposta ofensa ao art. 267, VI, do CPC/73 não foi apreciado pelo acórdão recorrido e tampouco foram opostos embargos de declaração, estando ausente o indispensável debate prévio. Assim, inexistente o prequestionamento, obstaculizada está a via de acesso ao apelo excepcional, incidência, portanto, das Súmulas nºs 282 e 356 do STF.

3. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que, mesmo em se tratando de matéria de ordem pública, indispensável é o prequestionamento para o conhecimento do recurso na via extraordinária. Precedentes.

4. A revisão do entendimento a que chegou o Tribunal de origem acerca da inocorrência de cerceamento de defesa, diante do indeferimento da produção de prova, exigiria o reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, o que é defeso nessa fase recursal, a teor da Súmula nº 7 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a discussão acerca de eventual abusividade na limitação do reembolso de despesas médicas por tratamento realizado por médico e hospital não credenciados demanda a interpretação de cláusula contratual e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.

6. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, atrai-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF.

7. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

8. Não sendo a linha argumentativa apresentada pela operadora capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

9. Inaplicabilidade das disposições do NCPC neste julgamento ante os termos do Enunciado nº 1 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

10. Agravo regimental não provido.

(STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016). [negritou-se]

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes.

2. Agravo regimental a que se nega provimento.

(STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013). [negritou-se]

Portanto, in casu, embora o Agravante argumente que o contrato exclui a espécie de terapia requerida pelo paciente, ora Agravado, tal afirmativa é inócua para obstar o direito deste, porquanto o que é relevante para a definição, ou não, da cobertura do plano, é a doença apresentada, e não o procedimento terapêutico indicado.

 Outrossim, não há falar em custeio integral do tratamento médico fora de rede credenciada da cooperativa Agravante. A decisão hostilizada é específica no sentido de que a cooperativa médica deverá, às suas expensas, na rede credenciada do plano de saúde, disponibilizar as terapias declinadas em linhas anteriores.

 Somente no caso de a rede conveniada não possuir profissionais capacitados para a prestação do serviço, é que os tratamentos prescritos pelos médicos responsáveis deverão ser realizados nas clínicas indicadas pela parte Autora, ora Agravada.

 Por conseguinte, conforme opinou o Ministério Público Superior:

“A tabela da ANS é constantemente alterada, e sobre o presente tema referente aos tratamentos do Transtorno do Espectro Autista – TEA, foi editada pela ANS a Resolução Normativa nº 539/2022, que entrou em vigor em 1º de julho e cujo art. 3º alterou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021, que agora passa a dispor que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente” (id n.º 8042235). [negritou-se]

Não obstante, a decisão hostilizada é específica no sentido de que a cooperativa médica Agravante deverá, às suas expensas, na rede credenciada do plano de saúde, disponibilizar as terapias declinadas em linhas anteriores. Somente no caso de a rede conveniada não possuir profissionais capacitados para a prestação do serviço, é que os tratamentos prescritos pelos médicos responsáveis deverão ser realizados nas clínicas indicadas pela parte Autora, ora Agravada.

 Destarte, não há como privilegiar o direito patrimonial da empresa Agravante em detrimento dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana da criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

 Consoante manifestação do Ministério Público Superior: “dessa forma, verifica-se claramente que a UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO tem o dever constitucional de fornecer assistência à saúde ao agravado (menor), sobretudo com relação ao tratamento pleiteado para TEA – Transtorno do Espectro Autista, nos termos da nova Resolução Normativa nº 539/2022” (id n.º 8042235).

 Por fim, vale dizer que o caso em apreço se refere à saúde, qualidade de vida e o desenvolvimento de uma pessoa, não podendo ser obstruída a oportunidade de tratamento adequado para condição do Agravado, de forma a impedir ou retardar seu pleno desenvolvimento.

 Nesse contexto, tendo em vista os fundamentos retromencionados, somados ao fato de que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram feitos por profissional habilitado a exercer a Medicina, não há que se falar em reforma da decisão agravada.

Finalmente, consigno que deixo de fixar honorários advocatícios recursais, em conformidade com o entendimento adotado pelo STJ, segundo o qual “os honorários recursais não têm autonomia nem existência independente da sucumbência fixada na origem e representam um acréscimo (o CPC/2015 fala em ‘majoração’) ao ônus estabelecido previamente, motivo por que na hipótese de descabimento ou na de ausência de fixação anterior, não haverá falar em honorários recursais” (STJ, AREsp 1.050.334/PR, Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em28/3/2017, DJe de 3/4/2017).

III. DECISÃO

 Com essas razões de decidir, conheço do Agravo de Instrumento, e, no mérito, nego-lhe provimento, para manter a decisão agravada pelos fundamentos expostos.

 Ademais, deixo de fixar honorários advocatícios recursais, pela inteligência do art. 85, § 11, do CPC, haja vista o fato de a decisão recorrida não ter arbitrado honorários sucumbenciais.

É como voto.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 23.10.2023 a 30.10.2023, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

Des. AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

-Relator-