AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O direito à saúde é um direito social fundamental garantido pela Constituição Federal, sendo dever dos fornecedores de plano de assistência à saúde suplementar pautar seus serviços com vistas a atender a esse direito, respeitando os limites legais de modo a não restringi-lo. 2. Em casos de urgência e emergência, a negativa de cobertura baseada unicamente no período de carência contratual é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula nº 597 do STJ). No caso em exame, a recusa de cobertura de internação em UTI, em situação de urgência, sob o fundamento de ausência do período de carência contratual de 180 dias, revela conduta ilícita que deve ser combatida. 3. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753513-92.2022.8.18.0000 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 05/09/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0753513-92.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO

AGRAVADO: MARIA SALES DE ARAUJO BATISTA

Advogado(s) do reclamado: JEFFERSON DA COSTA SILVA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O direito à saúde é um direito social fundamental garantido pela Constituição Federal, sendo dever dos fornecedores de plano de assistência à saúde suplementar pautar seus serviços com vistas a atender a esse direito, respeitando os limites legais de modo a não restringi-lo. 2. Em casos de urgência e emergência, a negativa de cobertura baseada unicamente no período de carência contratual é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula nº 597 do STJ). No caso em exame, a recusa de cobertura de internação em UTI, em situação de urgência, sob o fundamento de ausência do período de carência contratual de 180 dias, revela conduta ilícita que deve ser combatida. 3. Recurso conhecido e não provido.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo Plantonista da Comarca de Teresina, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos morais movida por MARIA SALES DE ARAUJO BATISTA, ora agravada, em desfavor da agravante.

Na decisão recorrida, o juízo a quo concedeu a tutela de urgência requerida na origem, para determinar à ré/agravante que proceda à transferência da autora/agravada para a UTI do Hospital Rio Poty ou de outro hospital particular, desde que existente vaga para tanto, em caráter imediato, ficando responsável pelas despesas.

Irresignada, a agravante interpôs o presente recurso na petição de ID 6864366. Em suas razões, alega que o atendimento de internação hospitalar solicitado pela agravada foi recusado em razão do não cumprimento do período de carência contratual. Nessa linha, sustenta que o período de carência foi estabelecido de acordo com a regulamentação aplicável, tendo a agravada firmado o contrato com plena ciência das condições. Ademais, aduz que o descumprimento das regras concernentes à carência provoca impacto no equilíbrio econômico e atuarial do plano de saúde suplementar.   

Ao final, a recorrente pleiteia a cassação da decisão agravada; ou, alternativamente, a revogação da medida no que concerne à multa diária arbitrada ou a diminuição do seu valor.

Na decisão de ID 7219448, o recurso foi recebido sem a concessão do efeito suspensivo requerido pela agravante.

Apesar de intimada, a agravada não apresentou contrarrazões.

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e não provimento do recurso, consoante o explicitado na petição de ID 9863651.

É o relatório.

 

VOTO

 

Inicialmente, cumpre destacar que a presente demanda se amolda às hipóteses de cabimento da espécie recursal, conforme o disposto no Art. 1.015 do Código de Processo Civil:

Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre:

I - tutelas provisórias;

Por conseguinte, em se tratando de recurso interposto em face de decisão que concedeu tutela provisória, perfeitamente cabível o agravo de instrumento.

No mais, presentes os demais requisitos de admissibilidade, o presente recurso deve ser conhecido.

Insurge-se a agravante contra a decisão que concedeu a tutela de urgência requerida na origem, para lhe determinar que autorize e custeie a internação da agravada em Unidade de Terapia Intensiva – UTI.

A recorrente alega que o atendimento de internação hospitalar solicitado pela paciente foi recusado em razão do não cumprimento do período de carência contratual, o qual foi estabelecido de acordo com a regulamentação aplicável.

Deve-se ressaltar que, na forma da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de planos de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão:

Súmula 608 do STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Em linha de princípio, importa destacar que a proteção à saúde é um direito social fundamental garantido no Art. 6º da Constituição Federal, cuja previsão tem como escopo assegurar a dignidade da pessoa humana, um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, consoante dispõe o art. 1º, III, da Carta Maior:

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

[...]

III - a dignidade da pessoa humana.

[...]

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Nessa perspectiva, os fornecedores de serviços de plano de assistência à saúde também devem pautar seus serviços com vistas a atender o direito fundamental inserto na Carta Maior, sendo certo que no exercício da livre iniciativa de prestar serviços deve-se obedecer a certos limites, de forma a não restringir o direito fundamental à saúde.

In casu, verifica-se que é inquestionável a celebração de contrato de plano de saúde entre as partes do processo, bem como o estabelecimento de prazo de carência para determinados procedimentos.

A agravada juntou aos autos laudo médico que atesta a necessidade de sua internação em caráter de urgência, por problemas cardíacos. Nota-se que, apesar de a agravada ter solicitado a autorização do plano de saúde para a realização da internação, houve a negativa da prestação do serviço, consoante guia de solicitação de internação onde consta mensagem de indeferimento sob o fundamento de carência contratual.

Ora, a negativa do plano de assistência à saúde fundamentou-se unicamente em razão de a agravada ainda cumprir o prazo de carência contratual. No entanto, a situação deveria ter sido analisada sob o espectro da urgência enfrentada pela recorrida que, caso não fosse internada, a situação na qual se encontrava evoluiria para um grave risco a sua saúde plena, talvez até com risco de morte.

Com efeito, é imperiosa a superação do suposto prazo de carência, em razão da urgência do caso, quando já ultrapassado o período de 24 horas contado da inscrição no plano, sendo devida a aplicação do art. 12, V, alínea “c”, e do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que estabelecem o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Além disso, na linha do entendimento enunciado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 597, há que se reconhecer a abusividade das cláusulas contratuais presentes em contrato de plano de saúde as quais obrigam o contratante ao cumprimento de período de carência de 180 dias, mesmo nos casos de urgência e emergência:

Súmula nº 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 

Deste modo, levando-se em consideração que a conduta da agravante, que negou internação em leito de UTI à agravada em situação de emergência/urgência, encontra-se em desacordo com as previsões legais, esta deve ser combatida.

No mesmo sentido, cita-se precedente desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDO AO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98. NORMA INFERIOR. OBEDIÊNCIA HIERÁRQUICA À LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA CONFIRMADA. 1. (...). 4. A requerente, ora apelada, juntou aos autos laudo médico atestando, em 06/06/2018, a necessidade de sua internação em caráter de urgência, por problemas neurológicos, cuja doença, nominada esclerose múltipla (variante de Marburg), tem apresentado piora progressiva com potencial irreversível de quadro. (ID 775006). 5. O recorrente defende a legalidade de sua conduta por se encontrar inteiramente amparado no contrato firmado com a apelada e na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU n.º 13/1998, de que a apelada somente faria jus a ser acobertada nas primeiras 12 (doze) horas, por estar ainda em cumprimento do período de carência, não sendo garantida, assim, a cobertura para o procedimento. 6. Consoante alhures destacado, a lei n.º 9.656/1998, que se trata da norma ordinária federal que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prescreve de forma expressa acerca do prazo de carência a ser considerado nos casos de urgência e de emergência. Com efeito, o art. 12, V, alínea “c” e art. 35-C, I da referida legislação são claros em estabelecer que a carência para a cobertura de urgência e emergência encerra-se após 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao contrato. 7. O que se vê é que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 13/1998, norma jurídica inferior, que deve, portanto, obediência hierárquica à Lei dos Planos de Saúde, extrapolou o seu poder regulamentar, ao restringir o alcance de matéria já delimitada expressamente na norma jurídica que lhe antecede na escala hierárquica. 8. Deste modo, levando-se em consideração que a conduta do apelante, que negou internação à apelada em situação de emergência/urgência, encontra-se amparada em Resolução tida por ilegal, o que se avista é que a negativa perpetrada no caso dos autos constitui conduta ilícita e que deve, portanto, ser combatida, na forma do entendimento perfilhado pelo juízo de piso. 9. Com efeito, reputo que assiste razão à magistrada de primeiro grau quando julgou procedente os pedidos da requerente, não merecendo, pois, a sentença por ela proferida ser reformada. 10. Apelação conhecida e improvida. (TJPI | Apelação Cível Nº 0812265-64.2018.8.18.0140 | Relator: Olímpio José Passos Galvão | 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 13/11/2020 )

Ante as considerações explanadas, entende-se que a decisão recorrida não merece reforma.

Face o exposto, CONHEÇO do presente recurso de agravo de instrumento, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos.

É o voto.

ACÓRDÃO

 Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores  José Ribamar Oliveira , Des. João Gabriel Furtado Baptista e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 1363/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/SAIM.

Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 21 de agosto de 2023.

 

Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

 

Relator